Handbok i diabetes

FÖRFATTARE
Kapitel

Hantering av nyupptäckt diabetes

När man upptäcker diabetes, vare sig det är typ 1 diabetes, typ 2 diabetes, graviditetsdiabetes eller LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults, en långsamt utvecklande form av typ 1 diabetes som oftast upptäcks hos vuxna), finns det mycket att tänka på både för patienten och vårdgivaren.

Diabetes är en sjukdom där kroppens förmåga att hantera och använda blodsocker (glukos) är nedsatt. Detta kan leda till högt blodsocker (hyperglykemi), vilket över tid kan orsaka olika hälsoproblem. Varje diabetesvariant kräver annorlunda hantering vid sjukdomsdebut.

Vad är diabetes?

Typ 1 diabetes

Diabetes delas in i olika typer baserat på orsaken till sjukdomen. Typ 1-diabetes beror på att kroppens immunsystem felaktigt attackerar de celler som producerar insulin, ett hormon som reglerar blodsockret. Vid typ 1 diabetes uppstår sjukdomen relativt snabbt och individer med typ 1 diabetes har oftast en uttalad insulinbrist, vilket innebär att kroppen inte hunnit utveckla insulinresistens och insulindepåerna i bukspottkörteln är oerhört låga.

Källa: Type 1 diabetes mellitus: much progress, many opportunities. J Clin Invest. 2021;131(8):e142242. https://doi.org/10.1172/JCI142242.

Figuren ovan visar hur insjuknandet ser ut vid typ 1 diabetes. En individ med typ 1 diabetes utvecklar hyperglykemi när ungefär 10–15% av alla beta-celler kvarstår. Beta-cellerna ansvarar för produktion och frisättning av insulin. Progressionen till stadium 5 beror på en kombination av miljöfaktorer, genetik och antalet autoantikroppar mot beta-cellerna.

Typ 2 diabetes

Typ 2-diabetes utvecklas när kroppen inte kan använda insulinet effektivt, dvs perifer insulinresistens i viktiga organ såsom skelettmuskler, levern, fettvävnad och bukspottkörteln. Graviditetsdiabetes är en tillfällig form som kan uppstå under graviditet och påminner en del om typ 2 diabetes, medan LADA är en långsamt framträdande form av typ 1-diabetes hos vuxna.

Källa: Type 2 diabetes mellitus. Nature Review Disease Primers. DOIhttps://doi.org/10.1038/nrdp.2015.19

Figuren ovan visar att typ 2 diabetes är en mer komplex och multifaktoriell sjukdom där högt blodsocker uppstår först nära flera olika system påverkas och inte klarar av att upprätthålla normal blodsockermetabolism.

Vid typ 2 diabetes påverkas även beta-cellerna i bukspottkörteln, fettvävnaden, skelettmuskler, levern, hjärnan, blodkärlen, endokrina organ såsom sköldkörteln, hjärnan och en systemisk inflammation uppstår. Den systemiska inflammationen bidrar till att ökad perifer insulinresistens.

Akutmedicinska skäl för sjukhusvård

Ibland kan personer med diabetes behöva akut sjukvård. Detta beror inte bara på nivån av blodsocker eller ketoner (syror som bildas när kroppen bryter ner fett istället för glukos för energi) i urinen, utan på flera andra faktorer såsom patientens allmänna hälsotillstånd.

Tecken som kan tyda på behov av akutvård inkluderar

  • Stora mängder törst och urinering
  • Förvirring, trötthet eller yrsel
  • Nedsatt medvetenhet, kramper eller vidgade pupiller
  • Snabb och svag puls, blåaktig hudfärg, kalla extremiteter, sjunkande blodtryck
  • Djup och onormal andning, ibland med en lukt av aceton
  • Buksmärtor, muskelvärk, illamående och kräkningar
  • Hög feber, vilket ofta indikerar en bakomliggande infektion

Om någon av dessa symtom uppträder, är det viktigt att omedelbart ringa ambulans. I väntan på hjälp, försök att sätta en intravenös nål och ge vätskeersättning (NaCl eller Ringeracetat) om möjligt, samt övervaka patientens vitalparametrar.

Ketoacidos vid sjukdomsdebut

DKA (diabetesketoacidos)

  • P-glukos > 11 mmol/L OCH b-ketoner > 3 mmol/L OCH pH < 7,3 eller StBik < 15 mmol/L (1).
  • Vid pH ≤ 7,15, sepsis, chock, koma, grav hypokalemi – behov av intensivvård

Normoglykem ketoacidos

  • Acidos och p-glukos < 11 mmol/L

Individer med SGLT-2-hämmare (ex Jardiance, Forxiga) kan utveckla ketoacidos utan speciellt höga glukosvärden. Även gravida kan drabbas av ketoacidos vid normala glukosnivåer. 

Behandla ketoacidosis

Läkemedel

  • Sätt 2 gröna PVK nålar (infarter); ge vätska 1000 ml RingerAcetat första timmen och ytterligare 1000 ml på 2 timmar. Påbörja samtidigt behandling med Insulindropp med 100 E snabbverkande insulin sätts till 500 ml 0.9% NaCl. Ge 0.1 E/kg/tim.
  • Om Kalium < 5.5 mmol/L, starta Kalium-infusion parallellt med insulininfusion (40 mmol Addex kalium sätts till 500 ml 0.9% NaCl. Ge 10 mmol/tim = 130ml/tim. Fortsätt med kaliuminfusion om Kalium < 5.5 mmol/L efter 1-2 timmar.
  • Använd alltid droppräknare för kalium- och insulindropp. 
  • Ta bort eventuell insulinpump. Pumpen gör ingen nytta vid akut acidos.
  • När p-glukos sjunkit under 15 mmol/L sätts glukosdropp med insulin- och kaliumtillsats. De tidigare kalium- och insulindroppen tas bort. Infusion av vätska fortsätter om patienten fortsatt är dehydrerad och inte har börjat äta och dricka. 

Medicinska kontroller

  • Blodgas: Mät venös utvidgad blodgas en gång i timmen efter start av glukosinfusion, därefter mer sällan om tillståndet är stabilt. Undvik att ta prover från kärlet där infusionen ges.
  • Medvetandegrad: Övervaka medvetandenivå, andningsfrekvens, syresättning (POX), puls och blodtryck (BT) minst en gång i timmen i början.
  • EKG: Alla patienter ska genomgå EKG-undersökning.
  • Urinproduktion: Kontrollera urinmängd. Vid oklar eller påverkad patientsituation, överväg användning av kateter (KAD) och mät timdiures.
  • Blodsocker: Mät blodsocker (p-glukos) via blodprov, inte med kontinuerlig sensorbaserad glukosmätning (CGM).
  • Övervaka hjärta: Patienten bör initialt vårdas på en enhet med möjlighet till telemetri för att övervaka eventuella hjärtpåverkan av eventuella elektrolytrubbningar.
  • Behandlingsschemat avslutas när acidos har stabiliserats, med återgått normalt pH och basöverskott (BE), samt när patienten kan äta och dricka normalt. Byt då till subkutana injektioner av snabbverkande insulin i samband med måltider. Vid nydiagnostiserad diabetes eller om patienten inte tidigare fått basinsulin, bör detta administreras. Glukos-insulin-kaliuminfusionen bör fortsätta i ytterligare 60 minuter innan den avslutas.

Hantering och behandling

Efter att patienten har stabiliserats, är nästa steg att förstå hur man hanterar och behandlar diabetes. Behandlingsplanen varierar beroende på diabetestyp men inkluderar ofta:

  • Livsstilsförändringar: Kost och motion spelar en stor roll i hanteringen av diabetes, särskilt för typ 2.
  • Medicinering: Insulin och andra diabetesmediciner kan vara nödvändiga för att kontrollera blodsockret.
  • Utbildning: Att lära sig om sjukdomen, dess riskfaktorer och hur man hanterar den dagligen är avgörande.
  • Uppföljning: Regelbundna besök hos vårdgivare för att övervaka hälsotillståndet och justera behandlingen efter behov.

Debut av typ 1 diabetes

Initial bedömning

  • Patientens tillstånd: Hur upplever patienten sin fysiska och psykiska hälsa?
  • Familjehistorik: Finns det ärftlighet för diabetes eller hjärt-kärlsjukdomar som stroke eller högt blodtryck?
  • Rökvanor: Är patienten rökare eller har tidigare rökt?
  • Sjukdomshistorik och medicinering: Vilka andra sjukdomar har patienten och vilken medicinering tar hen?
  • Social och boendesituation: Speciellt för äldre patienter, finns det behov av hemtjänst eller hemsjukvård?
  • Arbete och fritid: Hur ser patientens arbets- och alkoholkonsumtionssituation ut? Använd gärna AUDIT för att screena.

Livsstil

  • Kost och motion: Hur ser patientens mat- och motionsvanor ut?
  • Hjärt- och lungsymtom: Finns tecken på hjärt-kärlsjukdom som bröstsmärtor vid ansträngning eller andfåddhet?
  • Syn: Har patienten upplevt någon synnedsättning?
  • Sexuell hälsa: Erektil dysfunktion kan vara ett tidigt tecken på utbredd åderförkalkning.

Sjukdomsutveckling:

  • Symtomentveckling: Hur har symtomen utvecklats? Finns tecken på sjukdomar som kan ha utlöst diabetes?

Fysisk bedömning

  • Allmäntillstånd och näringstillstånd: Finns tecken på övervikt eller fetma? Några tecken på andningssvårigheter eller behov av hjälpmedel?
  • Psykiskt tillstånd: Hur mår patienten mentalt?
  • Hjärt- och lungundersökning: Auskultation av hjärta och lungor.
  • Blodtrycksmätning: Mät blodtrycket sittandes i vänster arm som standard och ortostatiskt vid behov.
  • Buk: Finns tecken på fetma, leversvullnad eller vätska i buken?
  • Fötter: Undersök fötterna för skador, sår, eller felställningar. Kontrollera arteriell cirkulation och nervfunktion.
  • Neurologiska tester: Testa reflexer, sensibilitet, vibrationssinne med stämgaffel och tryck/beröring med monofilament.

Labprover vid debut och uppföljning

Kontrollera följande:

  • Vikt, Längd, Bukomfång: Viktiga mått för att bedöma patientens nutritionsstatus och eventuell övervikt eller fetma, vilket har betydelse för den fortsatta behandlingsplanen.
  • Fastande blodglukos
  • HbA1c (glykerat hemoglobin): Ger information om den genomsnittliga blodsockernivån under de senaste två till tre månaderna och är grundläggande för uppföljning och bedömning av diabetesbehandlingen.
  • Hb
  • CRP för att utesluta infektioner,
  • Natrium, Kalium, Kreatinin: Dessa prover hjälper till att utvärdera patientens vätskebalans, elektrolytnivåer, och njurfunktion, samt kan ge indikationer på eventuella endokrina rubbningar.
  • Lipidstatus: LDL-C, HDL-C, total kolesterol, triglycerides, non-HDL-kolesterol
  • Urinsticka: Används för att kontrollera tecken på urinvägsinfektion, vilket kan vara en utlösande eller förvärrande faktor för diabetes. Det är viktigt att behandla eventuell bakterieuri vid sjukdomsdebut. Glukos, albumin, ketoner
  • Leverstatusprover: Viktiga för att identifiera eventuella leverproblem, som fettlever eller pankreascancer. (ASAT, ALAT)
  • B12
  • EKG
  • Fritt T4 och TSH: Dessa prover tas för att utesluta sköldkörtelrubbningar, såsom hyperthyreos, vilket är viktigt eftersom thyreoideastatus kan påverka blodsockernivåerna.
  • Årliga kontroller bör inkludera vikt, midjemått, fastande blodglukos, HbA1c minst två gånger om året, samt regelbundna kontroller av natrium, kalium, kreatinin, lipidstatus, urinsticka och EKG var femte år.
  • Vid specifik misstanke kan ytterligare tester som oralt glukostoleranstest (OGTT), antikroppar för diabetes typ 1 eller LADA, och komplett leverstatus vidtas.
  • Autoantikroppar (GAD-ak, IA-2A) och C-peptid: Kan övervägas vid misstanke om typ 1-diabetes. C-peptidnivåerna kan ge värdefull information om kroppens egen insulinproduktion men kan vara temporärt låga på grund av höga blodsockernivåer. En uppföljande mätning rekommenderas efter 1-3 månader för att bekräfta diagnosen.
  • Graviditetstest: Ska övervägas vid misstanke om graviditet då diabetesbehandlingen kan behöva anpassas därefter.

Detta är en omfattande överblick över utredning och bedömning av en patient med nyupptäckt diabetes, inklusive fysiska tester, anamnes, och laboratorieprov.

Riskfaktorer och komplikationer

Det är viktigt att vara medveten om riskfaktorerna för diabetes samt potentiella komplikationer som hjärt- och kärlsjukdomar, skador på ögon, njurar och nerver. Tidig upptäckt och behandling kan bidra till att minska risken för dessa komplikationer.

Personer med diabetes bör ha regelbunden kontakt med en diabetesmottagning där de får stöd av ett team bestående av läkare, sjuksköterskor, dietister och andra specialister. Dessa besök är

De första veckorna

Att få en diabetesdiagnos kan vara chockerande. Det är viktigt att patienten får tydlig och ärlig information om sin sjukdom så snart som möjligt. Detta hjälper patienten att börja anpassa sig till sin nya livssituation och hantera sin sjukdom på bästa sätt.

  • Informera om diagnosen: En öppen och ärlig kommunikation är avgörande. Patienten bör erbjudas sjukskrivning för att lära sig om sjukdomen och hur den påverkar vardagen.
  • Adressera farhågor och föreställningar: Det är viktigt att prata om patientens farhågor och ge konkreta råd om hur man hanterar sjukdomen i vardagen.
  • Uppföljning: En tidig uppföljning är viktig för att säkerställa att patienten får den kunskap och de verktyg som behövs för att hantera sin diabetes.

Denna lista är en vägledning för att säkerställa en grundlig utredning vid diabetesdebut och under sjukdomsförloppet, med syfte att identifiera och hantera relaterade hälsoproblem samt optimera behandlingen.

Behandling och livsstilsförändringar

Behandlingsstrategin för diabetes syftar till att hålla blodsockernivåerna under kontroll genom en kombinerad insats av mediciner, kostanpassningar, fysisk aktivitet och kontinuerlig uppföljning av glukosnivåer. Det är avgörande att patienten får förståelse för hur mat och träning påverkar blodsockret.

Koständringar

Ett förhöjt blodsocker orsakar en ökning av urinmängden då socker utsöndras med urinen, vilket kan leda till vätske- och näringsbrist. Patienter känner ofta en stark törst och begär efter söta saker, vilket kan leda till konsumtion av sockerrika drycker som läsk och juice, vilket i sin tur förvärrar blodsockernivåerna.

Enkla kostförändringar som att välja vatten eller light-drycker framför sockersötade alternativ och undvika sötsaker kan markant förbättra blodsockervärdena redan inom några dagar. Dessa initiala kostanvisningar är ofta de viktigaste stegen.

Det är vanligt med frågor kring kost. Distribuera gärna en broschyr med Kostråd vid Diabetesdebut och gå igenom denna med patienten för mer detaljerad vägledning.

Det är även viktigt att tidigt diskutera betydelsen av fysisk aktivitet, kost och vikt i behandlingen av diabetes. Att föredra långsamma kolhydrater, en energisnål kost och att undvika snabbmat samt sötsaker är grundläggande, liksom att öka muskelmassan och minska fettet, särskilt kring buken.

Alla patienter bör erbjudas ett inledande möte med en diabetessjuksköterska eller dietist för en mer detaljerad genomgång av kosthållningen inom 1-3 veckor efter diagnosen.

Fysisk aktivitet

För personer med typ 2-diabetes är motion lika viktig som kost. Ökad muskelmassa och bättre kondition förbättrar insulinkänsligheten och grundmetabolismen, vilket underlättar en hälsosam viktnedgång. Detta bidrar även till sänkt blodtryck och positiva effekter på blodfetterna. Det är fördelaktigt att redan från början dokumentera patientens motionsvanor. Uppmuntra till att mäta blodsockret före och efter promenader eller träningspass.

Ett minimum av fysisk aktivitet, motsvarande minst 2,5 timmars promenad per vecka fördelat på åtminstone tre tillfällen, rekommenderas. För att ytterligare förbättra effekterna bör även träning som ökar pulsen och styrketräning inkluderas i rutinen.

Förståelse och hantering av insulinresistens hos patienter med typ 2-diabetes

Insulinresistensens betydelse För att framgångsrikt kunna hantera typ 2-diabetes är det viktigt att patienten förstår vikten av att anpassa sin diet, öka sin fysiska aktivitet och sträva efter viktnedgång. Typ 2-diabetes är inte ett resultat av patientens egna handlingar, och det är viktigt att undvika att lägga skuld på patienten. Startpunkten bör vara att se vad som kan göras just nu för att förbättra situationen.

Insulin och insulinresistens Det är viktigt att förklara att personer med typ 2-diabetes ofta inte lider av insulinbrist utan snarare av en överproduktion av insulin, ibland upp till 4-5 gånger mer än hos en icke-diabetiker. Utmaningen ligger i att kroppen har svårt att hantera allt insulin, särskilt efter måltider rika på kolhydrater.

Fysisk aktivitet och dietens roll Genom att öka den fysiska aktiviteten kan patienten minska insulinresistensen i musklerna och på så sätt förbättra upptaget och förbränningen av glukos. En reducering av energiintaget kan leda till minskat bukfett, vilket i sin tur minskar leverns insulinresistens. Detta bidrar till en minskad produktion av glukos i levern, vilket sänker blodsockernivåerna och förbättrar lipidprofilen.

Rökstopp och dess påverkan Att sluta röka kan minska insulinresistensen, även om det initialt kan leda till viktökning på grund av en minskad basalmetabolism. Det är viktigt att påpeka att genom att minska insulinresistensen genom livsstilsförändringar såsom motion, viktminskning och att sluta röka, kan man betydligt minska risken för hjärt-kärlsjukdomar, oberoende av blodsockernivåerna.

Förebyggande av diabetes genom livsstilsförändringar Om man tar livsstilsförändringar på allvar redan innan diabetes utvecklas, kan man ofta helt normalisera blodsockernivåerna utan behov av läkemedel. Inget läkemedel är lika effektivt som en sund kost, regelbunden motion och en normaliserad kroppsvikt vid tidig diabetes.

Nödvändigheten av motion och dietanpassning även vid medicinering Även om det krävs läkemedelsbehandling för att normalisera blodsockernivåerna, är motion och dietanpassning fortfarande nödvändiga. Alla farmakologiska behandlingar för diabetes, med undantag för metformin och vissa nya läkemedel, tenderar att leda till viktuppgång. Om patienten samtidigt ökar i vikt, förvärras insulinresistensen, vilket kräver mer omfattande läkemedelsbehandling och leder till en ond cirkel av ytterligare viktökning.

Vikten av regelbunden blodsockermätning Alla patienter bör erbjudas möjligheten att skaffa en blodsockermätare och lära sig hur man använder den. Regelbunden blodsockermätning är nödvändig för att kunna fatta välgrundade beslut om behandling och för att kunna följa upp effekterna av diet och motion på blodsockernivåerna. Det ger även patienten verktyg för att förstå hur olika matvaror och fysisk aktivitet påverkar blodsockret.

Den första tiden efter diagnos I början är det viktigt att regelbundet mäta blodsockret, både före och efter måltider samt innan läggdags. Extra mätningar rekommenderas i samband med motion och efter intag av specifika maträtter eller snacks. Patienten bör informeras om vad normala blodsockernivåer är och att mätresultaten kan variera med +/- 15

Uppföljning (första veckorna)

Uppföljning diabetessköterska

  • HbA1c-kontroll: Bedömning av blodsockerkontroll genom HbA1c. Vid behov, översyn av självkontroll för blodsocker.
  • Hälsokontroll: Blodtrycksmätning, fotundersökning, samt uppföljning av midjemått och viktförändringar.
  • Vikt och metabol kontroll: Information om sambandet mellan vikt och blodsockerkontroll.
  • Kost och motion: Regelbunden kostvägledning och diskussion om fysisk aktivitets betydelse. Vid behov skrivs fysisk aktivitet på recept (FaR).
  • Stöd och rådgivning: Assistera patienten att nå uppsatta behandlingsmål i samråd med patient och läkare. Utvärdera utbildningsbehov, grupputbildning kan vara effektiv.
  • Tekniska hjälpmedel: Demonstration av glukosmätare. Rekommendationer för mätning baserat på behandling och risk för hypoglykemi.
  • Remisser: Vid behov, remiss till dietist, fotterapeut, eller andra specialister.
  • Ögonundersökning: Initial screening vid diagnos, därefter minst vart tredje år.
  • Planering för fortsatt uppföljning.

Uppföljning läkare

  • Medicinsk bedömning: Genomgång av patientens hälsa och tidigare behandling. Bedömning av blodprov och andra medicinska tester.
  • Mål för blodsockerkontroll: Diskussion och definition av individuella mål för blodsockerkontroll. Upprättande av en vårdplan, exempelvis genom användning av NDR-profilen.
  • Behandlingsöversyn: Bedömning av om patienten når rekommenderade målvärden för blodsocker, blodtryck, lipider och eventuell njurpåverkan. Anpassning av läkemedelsbehandling vid behov.
  • Vikt och metabol kontroll: Uppföljning av vikt och midjemått samt information om sambandet mellan vikt och metabol kontroll.
  • Kost och motion: Diskussion om kost och motionens vikt. Vid behov, skrivning av FaR-recept.
  • Sjukdomsinformation: Information om sjukdomsutvecklingen, potentiella komplikationer och vikten av god blodsockerkontroll.
  • Specialistremisser: Bedömning och vidare remiss till specialistenheter vid behov.

Checklista för uppföljning vid diabetes

  • Efter två månader bör patienten vara symptomfri vad gäller hyperglykemi.
  • Diagnosbekräftelse: Se till att patienten har fått en klar och tydlig diagnos.
  • Mål för blodsockerkontroll: Fastställ individuella målvärden för HbA1c, faste-P-glukos och P-glukos efter måltid tillsammans med patienten. Dokumentera dessa i journalen tillsammans med en strategi för att nå målen.
  • Insulinförståelse för insulinanvändare: Patienter som använder insulin bör ha förståelse för hur insulindoserna justeras i förhållande till kost och fysisk aktivitet.
  • Insikt om insulinresistens för typ 2-diabetiker: Patienter bör vara medvetna om vad insulinresistens innebär, samt vikten av viktnedgång och motion. De bör även förstå hur mediciner och kost påverkar blodsockret.
  • Kunskap om symtom och åtgärder: Patienten bör känna till vad man gör vid lågt respektive högt blodsocker.
  • Djupare kostgenomgång: Minst ett till två möten med diabetessköterska eller dietist för detaljerad kostvägledning bör ha ägt rum.
  • Förmåga att själv testa blodsocker: Patienten eller en närstående bör kunna utföra blodsockertester på ett korrekt sätt.
  • Medvetenhet om långsiktiga risker: Viktig information om potentiella komplikationer över tid och hur riskerna minskar genom motion, normal vikt och hantering av blodsocker, blodtryck och lipider bör ha förmedlats.
  • Blodtryckskontroller: Blodtrycket bör ha kontrollerats vid minst två tillfällen, med insatt behandling vid behov.
  • Ögonundersökning: Informera om betydelsen av regelbunden ögonfotoscreening.
  • Fotvårdsinformation: Grundläggande råd om fotvård och hur man undviker fotkomplikationer bör ges, inklusive bedömning av behovet av fotbäddar och medicinsk fotvård.
  • Urinprov för albumin: Förklara varför och när urinprover för albumin tas och vilka åtgärder som vidtas vid positiva fynd.
  • Anslutning till Nationellt Diabetesregister: Se till att patienten registreras i det nationella diabetesregistret för uppföljning och kvalitetssäkring av vården.

Plan för uppföljning och kontroller för diabetespatienter

Uppföljning av diabetessköterska (2-6 månader efter diagnos)

  • Kontroll av blodsocker: Genomgång av HbA1c-nivåer för att utvärdera blodsockerkontrollen. Vid behov, översyn av patientens egna blodsockermätningar.
  • Hälsoundersökning: Mätning av blodtryck samt undersökning av fötter. Uppföljning av förändringar i vikt och midjemått.
  • Information om viktens roll: Diskussion om sambandet mellan kroppsvikt och blodsockerkontroll.
  • Kost och fysisk aktivitet: Regelbunden vägledning kring kosthållning och betydelsen av motion. Vid behov, förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR).
  • Stöd och rådgivning: Hjälp med att nå behandlingsmålen utifrån individuell planering tillsammans med läkare.
  • Användning av glukosmätare: Demonstrering och rekommendationer kring användning baserade på individuella behov och behandlingsregim.
  • Remisser: Vid behov, remiss till specialister såsom dietist eller fotvårdsspecialist.
  • Ögonundersökning: Initiering vid diagnos och uppföljning minst var tredje år.

Läkaruppföljning

  • Medicinsk översyn: Bedömning av patientens allmänna hälsostatus och tidigare behandlingsresultat.
  • Blodsockermål: Diskussion och fastställande av individuella mål för blodsockerkontroll.
  • Behandlingsanpassning: Utvärdering av aktuell medicinering och dess effektivitet. Justering av behandlingen vid behov.
  • Vikt och metabol kontroll: Fortsatt övervakning och rådgivning kring viktens påverkan på metabol kontroll.
  • Fördjupad kost och motionsrådgivning: Viktigt att fortsätta diskussionen kring kost och motion och dess effekter på blodsockerkontrollen.
  • Information om diabetesutveckling: Utbildning kring sjukdomsutvecklingen, möjliga komplikationer och betydelsen av god blodsockerkontroll.
  • Specialistremisser: Vidare remiss till specialistmottagningar vid behov.

Uppföljning efter 2-6 månader

  • Målsättning: Målet är att du uppnår de blodsocker- och blodtrycksmål som satts upp.
  • Hälsokontroller: Kontroller av HbA1c, njurfunktion, samt kroppsmått som vikt, längd, BMI, och midjemått.
  • Rökning: Diskussion om nuvarande rökstatus och erbjudande av stöd för rökavvänjning.
  • Behandlingseffekt: Utvärdering av behandling baserat på symtom, vikt, och blodsockervärden. Justering av behandling vid behov.
  • Hantering av riskfaktorer: Planering för de kommande månaderna för att adressera och hantera riskfaktorer såsom rökning, övervikt, och brist på motion.

Denna uppföljningsplan är utformad för att säkerställa en kontinuerlig och effektiv hantering av din diabetes. Genom regelbunden kommunikation och samarbete med ditt vårdteam kan du få den hjälp och det stöd som krävs för att leva ett hälsosamt liv med diabetes.

Målvärden

  • Riktlinjer för HbA1c-värden (Läkemedelsverket 2017)
PatientHbA1c-mål (mmol/mol)Medel-P-glukos (mmol/l)Rekommendationsklass/evidensnivåKommentar
Nydiagnostiserad patient (de första 5–10 åren). Optimal kontroll för att minimera risken för komplikationer.Hos patienter med längre duration och utan samsjuklighet kan nivåer < 52 också vara rimliga om detta kan nås utan läkemedelsbiverkningar och/eller hypoglykemier.42–527– 8,4 Klass I/BVärden i det nedre intervallet (42–48 mmol/mol) bör eftersträvas hos patienter med:• lång förväntad överlevnad (50–55 år eller yngre vid diagnos)• avsaknad av manifest hjärt-kärlsjukdom• avsaknad av andra komplicerande faktorer/
samsjuklighet• behandling med läkemedel utan hypoglykemirisk
Patient med längre, känd diabetesduration (> 10 år) och/eller problem att uppnå lägre målvärden på grund av biverkningar eller hypoglykemier.53–698,5 –10,9Klass I/AVärden i det övre intervallet är rimliga hos patienter med:• biologisk ålder över 80 år• allvarlig hypoglykemiproblematik• manifest hjärt-kärlsjukdom.
Skör patient med svår kronisk sjukdom, hög ålder eller kort förväntad överlevnad< 808-15Klass I/CMålsättning är att optimera nutrition samt att undvika symtom på hyper- och hypoglykemi.
  • Blodtrycksnivåer och målvärden: För individer under 65 år bör blodtrycksvärden ligga under 130/80 mmHg. Det är även viktigt att sträva efter ännu lägre värden för patienter som lider av njursjukdomar eller har tecken på mikroalbuminuri. Personer över 65 år bör ha blodtryck under 140/80 mmHg, men något högre värden kan vara acceptabla för äldre och mer sköra patienter.
  • Totalkolesterol bör hållas under 4,5 mmol/l, med ett strängare mål på under 4,0 mmol/l för personer med hög risk för hjärt-kärlsjukdomar, som inkluderar tillstånd som ischemisk hjärtsjukdom, stroke, rökning, högt blodtryck, höga triglyceridvärden, låga HDL-värden eller skador på organ som proteinuri.
  • LDL-kolesterol bör inte överstiga 2,6 mmol/L, och för de med mycket hög risk bör värdet vara under 1,8 mmol/L.
  • HDL-kolesterol bör vara över 1,0 mmol/l för män och över 1,3 mmol/l för kvinnor.
  • Triglycerider bör hållas under 1,7 mmol/l.
  • Beräkningen av 5-års risken för en kardiovaskulär händelse bör göras med hjälp av SCORE eller Nationella Diabetesregistrets riskmotor.
  • Njurskador och diabetesnefropati: Njurskador eller diabetesnefropati kan identifieras genom ett S-kreatinin på över 110-130 µmol/L, vilket motsvarar ett GFR omkring 50 ml/min, eller genom närvaro av mikroalbuminuri, det vill säga mer än 20 mg/l albumin i urinen.
  • Mikroalbuminuri upptäcks som regel genom upprepade urinprov, varav minst två av tre på varandra följande tester bör visa på ökad albuminutsöndring. För att minimera påverkan av urinens spädning och fysisk aktivitet rekommenderas morgonurinsprov.
  • En kombinerad mätning av albumin och kreatinin i urinen (U-Albumin/U-kreatinin) används för att korrigera för urinens spädningsgrad, med ett normalvärde under 3,0 mg/mmol som utesluter mikroalbuminuri. Ett index på 3,0-30,0 mg/mmol i två av tre tester indikerar mikroalbuminuri, medan ett värde över 30 mg/mmol pekar på makroalbuminuri. Vid försämrad njurfunktion bör dosjustering av vissa mediciner övervägas, samt möjlig insättning av läkemedel som skyddar njurarna.

Sammanfattning av interventioner för att sänka blodsockret

InterventionFörväntad minskning av A1C med monoterapi (mmol/mol)FördelarNackdelar
Initial behandling
Livsstilsförändringar för att minska vikt och öka aktivitet11 till 22Brett spektrum av fördelarOftast otillräckligt under första året på grund av otillräcklig viktminskning och viktåterhämtning
Metformin11 till 22ViktneutralGI-biverkningar, kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)*
Ytterligare behandling
Insulin (vanligtvis med en daglig injektion av intermediärt- eller långverkande insulin initialt)16.5 till 38.5Ingen dosgräns, snabbt effektiv, förbättrad lipidprofil1 till 4 injektioner dagligen, övervakning, viktuppgång, hypoglykemi, analoger är dyra
Kombinerat GLP-1 och GIP-receptoragonist (injektioner en gång i veckan)22 till 27.5ViktminskningKräver injektion, vanliga GI-biverkningar, dyrt
Sulfonylurea (kortverkande medel föredras)11 till 22Snabbt effektivViktuppgång, hypoglykemi (särskilt med glibenklamid eller klorpropamid)
GLP-1-receptoragonist (oralt eller dagliga till veckovisa injektioner)5.5 till 22Viktminskning, minskning av större ogynnsamma kardiovaskulära händelser (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) hos patienter med etablerad CVD och potentiellt för de med hög risk för CVDKräver injektion, vanliga GI-biverkningar, dyrt
Tiazolidindioner (glitazoner)5.5 till 15.4Förbättrad lipidprofil (pioglitazon), potentiell minskning av MI (pioglitazon)Vätskeretention, hjärtsvikt, viktuppgång, benfrakturer, potentiell ökning av MI (rosiglitazon) och blåscancer (pioglitazon)
Glinider5.5 till 16.5ΔSnabbt effektivViktuppgång, dosering 3 gånger/dag, hypoglykemi
SGLT2-hämmare5.5 till 7.7Viktminskning, minskning av systoliskt blodtryck, minskad kardiovaskulär dödlighet hos patienter med etablerad CVD, förbättrade njurresultat hos patienter med nefropatiVulvovaginal candidiasis, urinvägsinfektioner, benfrakturer, amputationer av nedre extremiteter, DKA
DPP-4-hämmare5.5 till 8.8ViktneutralMöjlig ökad risk för hjärtsvikt med saxagliptin, dyrt
Alfa-glukosidashämmare5.5 till 8.8ViktneutralVanliga GI-biverkningar, dosering 3 gånger/dag
Pramlintid5.5 till 11Viktminskning3 injektioner dagligen, vanliga GI-biverkningar, långsiktig säkerhet ej fastställd, dyrt

*A1C: glykerat hemoglobin; CVD: hjärt-kärlsjukdom; DKA: diabetisk ketoacidos; DPP-4: dipeptidylpeptid 4; eGFR: uppskattad glomerulär filtrationshastighet; GI: gastrointestinal; GIP: glukosberoende insulinotropisk polypeptid; GLP. Källa: UpToDate, initiell hantering av hyperglykemi

Inledande farmakologisk behandling

När man ska börja — Tidig behandling av diabetes, när HbA1c-nivån inte är väsentligt förhöjd, är kopplad till förbättrad glykemisk hantering över tid och minskade långsiktiga komplikationer. Farmakologisk behandling bör initieras tillsammans med konsultation av livsstilsförändringar med fokus på kost och fysisk aktivitet.

  • Viktminskning och underhåll av viktminskning är grundläggande för all effektiv typ 2-diabetesbehandling, och livsstilsförändring minskar risken för viktökning associerad med sulfonylurea och insulin.
  • För de flesta patienter som presenterar med HbA1c på eller över målnivån (dvs. >58 till 64 mmol/mol), bör farmakologisk behandling initieras vid diagnos av typ 2-diabetes (med livsstilsförändring). För de patienter som har tydliga och modifierbara bidrag till hyperglykemin och som är motiverade att ändra dem (t.ex. åtagande att minska konsumtionen av sockersötade drycker), är ett tre månaders försök med livsstilsförändring före start av farmakologisk behandling motiverat.
  • För högt motiverade patienter med HbA1c nära mål (dvs. <58 mmol/mol), är ett tre till sex månaders försök med livsstilsförändring före initiering av farmakologisk behandling rimligt.

Val av inledande behandling — Våra förslag baseras på kliniska prövningsresultat och klinisk erfarenhet för att uppnå glykemiska mål och minimera biverkningar, med insikten om att det finns få högkvalitativa direkta jämförande läkemedelsprövningar och långvariga prövningar eller sådana med viktiga kliniska slutpunkter, såsom effekter på komplikationer. De långsiktiga fördelarna och riskerna med att använda en metod över en annan är okända.

Vid val av inledande behandling beaktar vi patientpresentation (t.ex. närvaro eller frånvaro av symtom på hyperglykemi, samsjuklighet, baslinje HbA1c-nivå), individualiserade behandlingsmål och preferenser, den glukossänkande effekten av enskilda läkemedel och deras biverkningsprofil, tolerabilitet och kostnad. Vi föredrar att initiera en enskild agent (vanligtvis metformin) och sedan sekventiellt lägga till ytterligare glukossänkande medel vid behov, snarare än att börja med kombinationsbehandling.

Asymptomatisk, inte katabolisk — Majoriteten av patienterna med nyligen diagnostiserad typ 2-diabetes är asymptomatiska, utan symtom på katabolism (t.ex. utan polyuri, polydipsi eller oavsiktlig viktminskning). Hyperglykemi kan noteras vid rutinmässig laboratorieundersökning eller upptäckas genom screening.

Metformin som förstahandsval vid typ 2-diabetes

Metformin — I avsaknad av specifika kontraindikationer föreslår vi metformin som inledande behandling för patienter med nyligen diagnostiserad typ 2-diabetes som är asymptomatiska. Vi börjar med 500 mg en gång dagligen till kvällsmåltiden och, om tolererat, lägger vi till en andra 500 mg dos till frukosten. Dosen kan ökas långsamt (en tablett varje en till två veckor) som tolereras för att nå en total dos av 2000 mg per dag.

Start av metforminbehandling

Vid frånvaro av specifika kontraindikationer rekommenderas metformin som initial behandling för patienter som nyligen diagnostiserats med typ 2-diabetes och som är asymptomatiska. Behandlingen inleds med 500 mg en gång dagligen till kvällsmålet och, om det tolereras väl, läggs en andra dos på 500 mg till vid frukost. Dosen kan ökas långsamt (en tablett varannan vecka) efter tolerans, upp till en total daglig dos av 2000 mg.

Metformin är att föredra som inledande terapi på grund av dess förmåga att effektivt sänka blodsockret, dess förmåga att främja en blygsam viktnedgång, mycket låg risk för hypoglykemi, god tolerans och låg kostnad. Metformin har inte heller några negativa effekter på hjärt-kärlsystemet och tycks till och med kunna minska risken för kardiovaskulära händelser.

Alternativ till metformin vid intolerans eller kontraindikationer

För patienter som inte tål metformin eller har kontraindikationer mot det, väljer vi ett alternativt blodsockersänkande läkemedel, med beaktande av patientens samtidiga sjukdomar, särskilt förekomsten av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) eller albuminurisk kronisk njursjukdom.

Behandling vid etablerad hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom

Patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom och/eller njursjukdom (vanligtvis en minoritet av de med nyligen diagnostiserad typ 2-diabetes) bör behandlas med läkemedel som visat sig ha fördelaktiga effekter på hjärtat och njurarna. GLP-1-receptoragonister som liraglutid, semaglutid och dulaglutid samt SGLT2-hämmare som empagliflozin, canagliflozin och dapagliflozin har visat sig vara fördelaktiga, särskilt för minskning av risk för hjärtsviktshospitalisering, progression av njursjukdom och dödlighet.

Varning för användning av SGLT2-hämmare

Vi undviker användning av SGLT2-hämmare hos patienter med frekventa bakteriella urinvägsinfektioner eller genitala svampinfektioner, låg bentäthet med hög risk för fall och frakturer, fotulceration, samt faktorer som predisponerar för diabetisk ketoacidos.

Behandling vid avancerad kronisk njursjukdom

I situationer med avancerad kronisk njursjukdom (t.ex. eGFR <30 mL/min/1.73 m^2) föredrar vi linagliptin, försiktig användning av en GLP-1-receptoragonist, insulin, repaglinid eller en kortverkande lågdos sulfonylurea (t.ex. glipizid). Linagliptin är den enda DPP-4-hämmaren som inte kräver dosjustering vid njursvikt.

Denna översikt presenterar en genomgång av initial behandling och alternativ vid typ 2-diabetes, med särskilt fokus på metformin som förstahandsval och hantering vid intolerans eller särskilda medicinska tillstånd.

Behandling vid symptomatisk eller svår hyperglykemi

Frekvensen av symptomatisk eller svår diabetes har minskat parallellt med förbättrade insatser för tidig diagnos. Insulin är ofta indicerat för inledande behandling av symptomatisk eller svår hyperglykemi. För patienter som presenterar sig med symptomatisk eller svår hyperglykemi med ketonuri, är insulin indicerat för inledande behandling. Om typ 1-diabetes är misstänkt, bör insulin initieras omedelbart.

För patienter som presenterar sig med svår hyperglykemi utan ketonuri eller spontan viktminskning, där typ 1-diabetes inte är sannolikt, kan insulin eller GLP-1 receptoragonister användas. För de som är motvilliga mot injektioner, är högdoserad sulfonylurea ett alternativ. Metformin kan startas samtidigt som sulfonylurea, med en långsam upptrappning av dosen.

Alternativ behandling vid avsaknad av etablerad hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom

För patienter utan etablerad kardiovaskulär sjukdom (CVD) eller njursjukdom som inte kan ta metformin finns flera andra alternativ för inledande terapi. Det är viktigt att välja ett alternativt blodsockersänkande läkemedel baserat på dess effektivitet, patientens samtidiga sjukdomar, preferenser och kostnad.

Alternativ vid högt HbA1c ( >74.9 mmol/mol)

  • Insulin eller GLP-1-baserad terapi rekommenderas för patienter vars HbA1c-värden är långt från målet, exempelvis >74.9 till 85.8 mmol/mol. Insulin har traditionellt använts endast när annan behandling inte räckt till, men nyare data stödjer tidig och aggressiv användning av insulin för att förbättra glukoskontrollen och insulinresponsen, vilket kan bibehållas med kost, motion och orala läkemedel. Insulin kan leda till viktökning och hypoglykemi.Om typ 1-diabetes kan uteslutas är GLP-1-baserad terapi ett rimligt alternativ till insulin. Frekvensen av injektioner och de fördelaktiga effekterna i samband med CVD är de största skillnaderna mellan de tillgängliga GLP-1-receptoragonisterna. Tirzepatide, en dubbel GLP-1 och GIP receptoragonist, har inte ännu visat kardiovaskulära fördelar, men är mycket effektiv för glukos- och viktreduktion.

Alternativ vid lågt HbA1c (≤74.9 mmol/mol)

  • Alternativen inkluderar sulfonylurea, SGLT2-hämmare, DPP-4-hämmare, repaglinid eller pioglitazon. Varje alternativ har sina fördelar, risker och kostnader.
    • Vikthantering: Om vikthantering är en prioritet, kan GLP-1-baserade terapier eller SGLT2-hämmare vara att föredra.
    • Kostnadsaspekter: Om kostnaden är en huvudfaktor, är en kort- eller mellanlångverkande sulfonylurea, såsom glipizid eller glimepirid, ett rimligt alternativ.

Om man inleder behandling med sulfonylurea, bör livsstilsförändringar påbörjas först för att begränsa viktökningen som ofta följer med sulfonylurea. Om livsstilsförändringarna inte ger en signifikant förbättring inom några veckor, kan sulfonylurea läggas till i behandlingen.

  • Risk för hypoglykemi: Om undvikande av hypoglykemi är en prioritet, är GLP-1-baserade terapier, SGLT2-hämmare, DPP-4-hämmare eller pioglitazon alternativ då dessa är förknippade med låg risk för hypoglykemi.

Behandling vid symptomatisk eller svår hyperglykemi

Frekvensen av symptomatisk eller svår diabetes har minskat parallellt med förbättrade insatser för tidig diagnos. Insulin är ofta indicerat för inledande behandling av symptomatisk eller svår hyperglykemi. För patienter som presenterar sig med symptomatisk eller svår hyperglykemi med ketonuri, är insulin indicerat för inledande behandling. Om typ 1-diabetes är misstänkt, bör insulin initieras omedelbart.

För patienter som presenterar sig med svår hyperglykemi utan ketonuri eller spontan viktminskning, där typ 1-diabetes inte är sannolikt, kan insulin eller GLP-1 receptoragonister användas. För de som är motvilliga mot injektioner, är högdoserad sulfonylurea ett alternativ. Metformin kan startas samtidigt som sulfonylurea, med en långsam upptrappning av dosen.

Riktlinjer för mål med HbA1c (enligt Läkemedelsverket 2017)

PatientkategoriHbA1c-mål (mmol/mol)Medelblodsocker (mmol/l)Rekommendationens styrka och evidensnivåAnmärkningar
Nydiagnostiserad (första 5–10 åren)42–527–8,4Klass I/BLägre intervall (42–48) rekommenderas för individer som är yngre vid diagnos (<55 år), saknar hjärt-kärlsjukdom och andra komplikationer eller samsjuklighet, samt behandlas med läkemedel som inte medför risk för hypoglykemi.
Erfaren patient (>10 års duration)53–698,5–10,9Klass I/AHögre värden passar för de som är biologiskt äldre (>80 år), har problem med hypoglykemi eller lider av hjärt-kärlsjukdom.
Skör patient med allvarlig sjukdom<808-15Klass I/CFokus på att optimera nutrition och undvika både hyperglykemi och hypoglykemi.symptom.

Översikt över specialistmottagningar för diabetesvård

Ögonvård

  • Ögonbottenundersökning: Rekommenderas vart tredje år för alla med diabetes.
  • Extra remiss: Vid nyupptäckt diabetes, försämrad syn mellan regelbundna kontroller.

Fotvård

  • Diabetesfotmottagning: För sår som inte läker, allvarlig neuropati med risk för sår, kritisk ischemi (ankeltryck under 80-100 mmHg), misstänkt osteoartropati (omgående kontakt).
  • Fotterapeut: För de med perifer neuropati, nedsatt cirkulation, fotdeformiteter, historik av sår eller amputationer, torr hud eller svårigheter att själv sköta sina fötter. Fotpulsar bör vara kännbara, ankeltrycket över 80 mmHg.

Kostrekommendationer för personer nydiagnostiserade med diabetes

Grundläggande koständringar

  • Begränsa Sött och Snabba Kolhydrater: Direkt efter diagnos, undvik söta drycker (inklusive juice), godis, samt bakverk och vitt bröd.

Allmänna riktlinjer

  • Diabetes innebär inte ett totalförbud av vissa livsmedel, men det kräver uppmärksamhet på:
    • Energiintag: För att underhålla en stabil kroppsvikt.
    • Kolhydrater: För att kontrollera blodsockernivåerna.

Specifika kostråd

  • Måttfullhet vid Måltider: Undvik att äta till punkten av att bli övermätt.
  • Använd Tallriksmodellen: Sträva efter att fylla minst en tredjedel av tallriken med grönsaker.
  • Regelbundna Måltider: Fördela intag över dagen – frukost, lunch, middag och eventuella mellanmål.
  • Fibrer: Prioritera fiberrik kost som fullkornsprodukter och grönsaker.
  • Socker: Begränsa sockerintaget. Upp till 10 g socker per måltid påverkar blodsockret minimalt. Det totala dagliga sockerintaget bör ej överstiga 50 g.
  • Fett: Välj hälsosamma fetter som flytande vegetabiliska oljor och magra mejeriprodukter.

Specifika livsmedel och drycker

  • Fisk: Öka intaget av fisk för omega-3-fettsyror.
  • Pålägg: Välj magra alternativ som skinka och mjukost.
  • Frukt och bär: Innehåller nyttiga fibrer och vitaminer men ät i måttlig mängd för att kontrollera fruktsockerintaget.
  • Undvik högt sockerinnehåll: Begränsa intag av juice, sötade drycker, marmelad, och glass. Leta efter alternativ med lägre sockerinnehåll.
  • Mjölkprodukter: Välj produkter med låg fetthalt och undvik tillsatt socker. Begränsa till maximalt 0,5 liter per dag.
  • Light-drycker: Kan vara ett alternativ då de inte höjer blodsockret.
  • Sökmärkning: Leta efter produkter med ”nyckelhålsmärkningen” för hälsosammare alternativ.

Följa dessa riktlinjer kan hjälpa till att hantera blodsockernivåerna effektivt och främja en hälsosam livsstil efter en diabetesdiagnos. Det är viktigt att alltid rådgöra med en dietist eller läkare för personlig vägledning.

Graviditetsdiabetesvård

  • Specialiserad Mödravård (Spec-MVC): Handlägger graviditetsdiabetes och utför uppföljning efter förlossning. Viktigt för att förebygga framtida diabetesutveckling och dess komplikationer.
    • Efter förlossning: Remiss till vårdcentral för fP-glukoskontroll inom 1-2 månader och eventuellt OGTT vid misstanke om diabetes eller flera riskfaktorer.
    • Uppföljning: Inledningsvis årskontroll, därefter varannat år, med fokus på riskfaktorer för diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och livsstilsfaktorer som rökning samt övervakning av vikt/midjemått, HbA1c, lipidstatus och blodtryck.

Dessa riktlinjer syftar till att säkerställa omfattande och specialiserad vård för individer med diabetes, med särskilt fokus på tidig upptäckt och hantering av potentiella komplikationer för att optimera patientens hälsa och livskvalitet.

Dela artikeln

Sveriges bästa nyhetsbrev

Få nyhetsbrev med allt nytt inom diabetes, övervikt och fetma

Subscription Form