Läkemedelsbehandling vid typ 2 diabetes: En översikt

Behandlingsmål #

Den behandlande läkaren bör ta hänsyn till flera kliniska faktorer när behandlingsmål för T2DM diskuteras och fastställs tillsammans med patienten. Personer med kort sjukdomsduration, utan tidigare hjärt-kärlsjukdom, låg risk för svåra blodsockerfall (hypoglykemi) och utan signifikant samsjuklighet kan oftare vara kandidater för en intensiv blodsockersänkande behandling. Termen “intensiv blodsockersänkande behandling” används för att beskriva en strikt strategi för att uppnå lägre blodsockermål, vilket syftar till att minimera risken för långsiktiga komplikationer.

Hos dessa patienter kan även andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, såsom högt blodtryck (hypertoni) och höga blodfetter (hyperlipidemi), behandlas mer intensivt. Å andra sidan är det vanligt att behandlingsstrategin justeras hos patienter med lång sjukdomsduration, tidigare episoder av höga blodsockernivåer, andra allvarliga samsjukligheter eller hög risk för hypoglykemier. För dessa individer accepteras ofta högre långtidsblodsockernivåer (HbA1c), exempelvis mål i intervallet 58–64 mmol/mol (7,5–8 %), beroende på den kliniska situationen.

En viktig anledning till att behandlingsmål justeras är att blodsockernivåerna tenderar att öka med sjukdomens progression, oavsett behandling. Dock kan vissa behandlingar, såsom insulin eller gastric bypass-kirurgi, bromsa denna utveckling påtagligt. Kroppen anpassar sig gradvis till högre blodsockernivåer över tid, vilket innebär att ett plötsligt och stort blodsockerfall (hypoglykemi) kan orsaka större skada än den gradvisa påverkan av förhöjda blodsockernivåer. Hypoglykemier påverkar särskilt hjärnans celler negativt, men vissa studier indikerar också att de kan bidra till instabilitet i aterosklerotiska plack i blodkärlen, vilket ökar risken för akuta hjärt-kärlhändelser.

Sänk blodsocker #

Målet med behandlingen av T2DM är att uppnå symptomfrihet, bevara en hög livskvalitet och förebygga framtida diabetesrelaterade komplikationer, inklusive hjärt-kärlsjukdomar (både mikro- och makrovaskulära). Behandlingen ska samtidigt säkerställa att patientens livskvalitet förblir hög, utan betydande negativa effekter från terapi eller sjukdom.

Utöver de långsiktiga komplikationerna som hjärt-kärlsjukdomar innebär, kan personer med T2DM drabbas av akuta komplikationer. Vanliga exempel inkluderar diabetisk ketoacidos, som ibland kan vara en följd av otillräcklig behandling eller biverkningar av läkemedel som metformin. Andra akuta tillstånd inkluderar allvarliga hypoglykemiska episoder och hyperglykemiskt hyperosmolärt syndrom, båda potentiellt livshotande om de inte hanteras i tid.

Ett annat viktigt behandlingsmål är att lindra diabetessymtom som ökad urinproduktion (polyuri), ökad törst, trötthet och synproblem (ackommodationssvårigheter) som orsakas av hyperglykemi. Dessa symtom påverkar patientens livskvalitet negativt och bör hanteras effektivt genom individuell behandling.

Patientutbildning är en avgörande komponent i diabetesvården och bör prioriteras. Genom att förse patienterna med relevant kunskap och trygghet kan de bättre hantera sin sjukdom, särskilt i situationer som kräver komplex behandling eller egenvård.

Ett långsiktigt mål vid diabetes är att reducera uppkomsten av synskador, njurpåverkan, fotsår, amputationer, hjärt-kärlsjukdom och andra diabetesrelaterade komplikationer. God kontroll av blodsockernivåer kan bromsa progressen av organskador i ögon, njurar och i fötterna. Detta kan leda till svåra organskador som till slut påverkar individens hälsa och liv.

Målsättningen för blodsockerkontroll bör alltid anpassas individuellt och ta hänsyn till patientens unika situation och perspektiv. Generellt är strävan efter mycket god blodsockerkontroll att föredra hos patienter som inte lider av svår sjukdom eller betydande samsjuklighet. Vid nydebuterad T2DM och under honeymoon-fasen vid typ 1-diabetes bör behandlingen syfta till att normalisera blodsockernivåerna. För kvinnor med graviditetsdiabetes är det särskilt viktigt att uppnå normala blodsockervärden för att förbättra chanserna till ett hälsosamt graviditetsförlopp och gynnsamt utfall.

Kontrollera blodsocker regelbundet

Patienter med T2DM rekommenderas att kontrollera sina HbA1c-nivåer två till fyra gånger per år, beroende på individuella behov och behandlingsplan. För patienter som står på läkemedelsbehandling är det dessutom viktigt att regelbundet mäta blodsockernivåerna själva för att optimera behandlingen och undvika både hyper- och hypoglykemi. Generellt föreslås fyra HbA1c-kontroller per år för de flesta med T2DM, men frekvensen kan justeras utifrån patientens kliniska situation.

Vid behandling av T2DM måste läkaren ta hänsyn till faktorer som patientens ålder, förväntad livslängd och eventuell samsjuklighet, såsom hjärt-kärlsjukdomar eller andra diabetesrelaterade komplikationer. Målsättningen bör vara att, i samråd med patienten, eftersträva så normaliserade blodsockervärden som möjligt, samtidigt som man beaktar risken för hypoglykemi och patientens livskvalitet.

Andra riskfaktorer för komplikationer

Individer med diabetes borde fokusera på att påverka även andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, till exempel övervikt, fetma, högt blodtryck, kolesterol och rökning, samt utföra en individuell riskskattning med avseende på hjärt-kärlsjukdom.

För personer med diabetes är det vanligt med multifaktoriell riskintervention, vilket innebär att flera riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom behandlas samtidigt. En stor andel av alla patienter med typ 2 diabetes har flera andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdomar, därför är det inte ovanligt att dessa patienter får flera olika läkemedel som skyddar hjärta och blodkärl.

Kontrollera följande riskfaktorer

• HbA1c
• Fastande plasma-glukos
• Glukosvariablilitet
• Systoliskt- och diastoliskt blodtryck
• Lipidstatus – LDL-C, HDL-C, Total kolesterol, Triglycerider, icke-HDL kolesterol
• Njurfunktion – eGFR
• Inflammationsmarkörer – kräver specialistkunskap för tolkning
• Infektionsrisker – ex vaccinstatus
• Levertransaminaser som tecken på leverförfettning
• Hjärta-kärlstatus och etablerad hjärt-kärlsjukdom
• Perifer kärlsjukdom – ex claudicatio
• Rökning
• Mikrovaskulär sjukdom – retinopati, nefropati, diabetesfotsår, neuropati
• BMI
• Midjeomfång
• Livsstilsfaktorer
• Läkemedelsrelaterade risker

Läkemedelsstudier inom diabetes och hjärta-kärl

Under 2008 publicerades flera forskningsstudier som undersökte effekten av olika läkemedel mot förhöjda blodsockernivåer hos individer med typ 2-diabetes, dessa studier har bidragit avsevärt till sjukvårdens nuvarande behandlingsriktlinjer vid typ 2-diabetes.

Resultaten från dessa läkemedelsprövningar var dock svårtolkade och delvis motsägelsefulla, en av dessa studier som heter ACCORD avbröts i förtid då individerna som behandlades med intensiv blodsockersänkande behandling hade större risk för hjärt-kärlsjukdom.¹

Två omtalade läkemedelsprövningar inom diabetes som heter VADT och ADVANCE, visade att risken för hjärt-kärlsjukdom inte var mindre hos de med intensiv blodsockerbehandling. Det innebär att dessa studier inte ger stöd för att lägre blodsockernivåer än dagens rekommenderade nivåer skulle vara bättre för individen med diabetes ^2,3

Läkemedelsstudier som studerat effekten av intensiv blodsockersänkande behandling har olika definitioner av intensiv behandling, majoriteten utav studier anser att  långtidsblodsocker (HbA1c) hos individer med typ 2 diabetes som ligger kring ≤ 42 mmol/mol eller ≤ 48 mmol/mol har intensiv behandling. Inom diabetesvården finns det flera rekommendationer för olika situationer där det saknas evidens, flera utav våra nationella behandlingsrekommendationer bestäms av expertgrupper inom diabetes.

Intensiv glukossänkande behandling #

I december 2008 publicerades resultat från den omfattande Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT), en studie som undersökte effekterna av intensiv blodsockersänkning hos amerikanska krigsveteraner med T2DM. Studien har bidragit med viktiga insikter om riskerna och begränsningarna med en sådan behandling.

Resultaten från VADT visade att intensiv blodsockerkontroll kan öka risken för hjärt-kärlsjukdom och förtida död hos individer med T2DM. Dessa fynd överensstämmer med observationer från de liknande och välrenommerade studierna ACCORD och ADVANCE.

I ACCORD-studien noterades en ökad dödlighet hos patienter som genomgick intensiv blodsockersänkning, vilket ledde till att studien avbröts i förtid. Däremot identifierade ADVANCE-studien en minskning av mikrovaskulära komplikationer, såsom njurskador, men utan någon signifikant effekt på förekomsten av kardiovaskulära händelser.

Författarna till VADT och liknande studier framhåller att patientpopulationen kan ha bidragit till de negativa resultaten. I VADT hade studiedeltagarna en genomsnittlig ålder på 60 år och en lång diabetesduration. De flesta deltagarna led dessutom av betydande samsjuklighet, inklusive högt blodtryck, förhöjda blodfetter och kraftigt förhöjda blodsockernivåer vid studiens start. Denna kombination av faktorer kan ha gjort att intensiv behandling med blodsockersänkande läkemedel resulterade i ökade risker snarare än fördelar, särskilt på kort sikt.

Tidigare forskning har visat att fördelarna med intensiv blodsockerkontroll ofta blir tydliga först efter flera år. Det innebär att patienter med lång diabetesduration och hög samsjuklighet kanske inte hinner uppleva de potentiella långsiktiga fördelarna innan riskerna med behandlingen manifesteras.

VADT, tillsammans med ACCORD och ADVANCE, understryker vikten av att individualisera behandlingsstrategier för T2DM. Hos patienter med lång sjukdomshistoria, betydande samsjuklighet och höga initiala blodsockernivåer bör man vara försiktig med att eftersträva alltför låga blodsockermål. Istället bör fokus ligga på att balansera glykemisk kontroll med minimering av hypoglykemi och andra risker, samtidigt som man beaktar patientens ålder och livskvalitet.

Långtidsblodsocker mäts i form av hemoglobin A1c (HbA1c), vilket är ett centralt verktyg för att bedöma glykemisk kontroll hos individer med T2DM. Det är dock viktigt att notera att metoden som användes för att mäta HbA1c i den historiska UKPDS-studien skiljer sig från den Mono-S-metod som används på svenska sjukhuslaboratorier.

Legacy-effekten vid blodsockersänkande behandling #

En välkänd brittisk läkemedelsstudie, United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), visade att intensiv blodsockersänkande behandling hos personer med T2DM minskar risken för mikrovaskulära komplikationer, såsom organsvikt, nervskador och ögonskador. Studien kunde dock inte påvisa en signifikant minskning av risken för hjärtinfarkt eller stroke.

Tidigare i detta kapitel nämndes Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), som först undersökte intensiv blodsockerkontroll vid typ 1 diabetes. I en uppföljningsstudie, DCCT/EDIC, noterades att intensiv behandling även hade en skyddande effekt mot makrovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt och stroke.

Effekten av blodsockersänkande behandling i kliniska prövningar blir ofta tydlig först efter flera år. En uppföljning av UKPDS, publicerad tio år efter den ursprungliga studiens avslut, undersökte långtidsutfallen för studiedeltagarna. Resultaten visade att intensiv blodsockersänkning även minskade risken för makrovaskulära komplikationer som hjärtinfarkt och stroke, trots att blodsockernivåerna i den intensiva behandlingsgruppen steg till samma nivåer som kontrollgruppen inom ett år efter studiens avslut.

Det som är intressant med dessa två studier är att personer som genomgick intensiva blodsockersänkande behandlingen hade ungefär samma blodsockernivåer som den andra behandlingsgruppen bara ett år efter att läkemedelsprövningen hade avslutats, trots detta så sågs en tydlig effekt många år efter studien avslutat. Detta innebär att intensiv blodsockersänkande behandling under bara några år har en signfikant effekt på hjärt-kärlkomplikationer, även om blodsockernivåerna stiger snabbt till sina ursprungliga nivåer när studien avslutas.

Det som framträder tydligt från både DCCT/EDIC och UKPDS är att intensiv blodsockerkontroll, även under en begränsad tidsperiod, har långsiktiga positiva effekter på hjärt-kärlkomplikationer. Detta fenomen, där effekten av behandlingen kvarstår långt efter att blodsockernivåerna återgått till ursprungliga nivåer, har benämnts som ”legacy-effekten”.

Forskarna bakom dessa studier understryker att medan makrovaskulära fördelar med intensiv blodsockerkontroll kan ta flera år att manifestera, fortsätter de skyddande effekterna att minska risken för komplikationer långt efter att behandlingen avslutats. Detta ger ytterligare stöd för att tidig och intensiv blodsockersänkning kan ha avgörande betydelse för långtidsprognosen hos individer med T2DM.

Intensiv behandling av blodsocker – bra men svårt #

Den banbrytande studien DCCT (The Diabetes Control and Complications Trial) publicerades 1993 och markerade ett genombrott för intensiv blodsockerkontroll. Studien visade att en minskning av långtidsblodsockret (HbA1c) kunde minska risken för kärlkomplikationer hos personer med typ 1-diabetes. Resultaten visade att en procentenhets sänkning av HbA1c var associerad med en 25 % lägre risk för hjärt-kärlsjukdom. Dessa fynd användes initialt som underlag för behandling av T2DM, innan specifika läkemedelsprövningar genomfördes för denna patientgrupp.

Insulinbehandling #

Detta kapitel fokuserar på tablettbehandling vid T2DM, men det är viktigt att notera att många personer med T2DM också kommer att behöva insulin eller andra injicerbara läkemedel för att uppnå adekvat blodsockerkontroll. För de flesta med nydebuterad T2DM inleds behandling med livsstilsförändringar i form av kost och motion i kombination med tabletter. Över tid kan dock många individer behöva tillägg av insulin eller andra injicerbara behandlingar när blodsockerkontrollen försämras. I vissa fall, särskilt vid svår hyperglykemi, kan insulin eller andra injicerbara läkemedel rekommenderas som initial behandling.

Valet av behandling och dess mål diskuteras mellan vårdgivaren och patienten, och en individualiserad behandlingsplan skapas utifrån patientens specifika behov och hälsotillstånd. Målet är att säkerställa bästa möjliga blodsockerkontroll för att minska risken för både mikro- och makrovaskulära komplikationer samtidigt som livskvaliteten bibehålls.

Typer av insulin

Det finns flera typer av insulin. Dessa typer klassificeras enligt hur snabbt insulinet börjar fungera och hur länge det förblir aktivt:

Snabbverkande

• Insulin lispro (varumärke: Humalog)
• Insulin aspart (varumärke: Novolog)
• Insulin glulisin (varumärke: Apidra)

Mellanverkande

• Insulin NPH (varumärke: Humulin N)
• Insulin lispro protamin (blandat med snabbverkande insulin lispro [varumärke: Humalog Mix])

Långverkande

• Insulin glargin (varumärke: Lantus)
• Insulin detemir (varumärke: Levemir; mellanliggande till långverkande; kan behövas två gånger dagligen)

Mycket långverkande

• Insulin degludec (varumärke: Tansiba)
• Insulin glargin 300 enheter/ml (varumärke: Toujeo)

Initial insulindos

När insulinbehandling påbörjas för T2DM rekommenderas vanligtvis basal insulinbehandling. Detta innebär användning av medelverkande eller långverkande insulin för att stabilisera blodsockernivåerna under hela dygnet. Basinsulin administreras oftast en gång dagligen, antingen på morgonen eller vid sänggåendet.

Vid kombinationsbehandling, där insulin ges tillsammans med perorala läkemedel, behövs vanligtvis en lägre dos insulin jämfört med monoterapi med insulin. Detta är särskilt fördelaktigt eftersom insulin på lång sikt kan bidra till viktökning. Genom att kombinera insulin med andra läkemedel kan risken för viktökning minskas.

Eftersom T2DM ofta är en progressiv sjukdom, minskar kroppens förmåga att producera insulin med tiden. För vissa patienter krävs då en mer avancerad insulinregim. I sådana fall kan måltidsinsulin, antingen snabb- eller kortverkande, läggas till den dagliga basinsulindosen. Måltidsinsulin inleds ofta som en enda dos före dagens största måltid, men doseringen kan anpassas baserat på individuella behov och vårdgivarens rekommendation.

Dosen av snabb- eller kortverkande insulin justeras vanligtvis före en måltid. Faktorer som blodsockernivåerna vid doseringstillfället, kolhydratinnehållet i maten och aktivitetsnivån under dagen påverkar dosens storlek.

I vissa fall kräver behandling av T2DM en intensiv insulinregim, som innebär flera dagliga injektioner eller användning av en insulinpump. Denna typ av behandling kräver frekventa blodsockermätningar och noggrann justering av insulindoser baserat på måltidens storlek och kolhydratinnehåll. Intensiv insulinbehandling är dock vanligare vid typ 1 diabetes än vid T2DM.