Sammanfattning av interventioner för att sänka blodsockret #
| Intervention | Förväntad minskning av A1C med monoterapi (mmol/mol) | Fördelar | Nackdelar |
|---|---|---|---|
| Initial behandling | |||
| Livsstilsförändringar för att minska vikt och öka aktivitet | 11 till 22 | Brett spektrum av fördelar | Oftast otillräckligt under första året på grund av otillräcklig viktminskning och viktåterhämtning |
| Metformin | 11 till 22 | Viktneutral | GI-biverkningar, kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)* |
| Ytterligare behandling | |||
| Insulin (vanligtvis med en daglig injektion av intermediärt- eller långverkande insulin initialt) | 16.5 till 38.5 | Ingen dosgräns, snabbt effektiv, förbättrad lipidprofil | 1 till 4 injektioner dagligen, övervakning, viktuppgång, hypoglykemi, analoger är dyra |
| Kombinerat GLP-1 och GIP-receptoragonist (injektioner en gång i veckan) | 22 till 27.5 | Viktminskning | Kräver injektion, vanliga GI-biverkningar, dyrt |
| Sulfonylurea (kortverkande medel föredras) | 11 till 22 | Snabbt effektiv | Viktuppgång, hypoglykemi (särskilt med glibenklamid eller klorpropamid) |
| GLP-1-receptoragonist (oralt eller dagliga till veckovisa injektioner) | 5.5 till 22 | Viktminskning, minskning av större ogynnsamma kardiovaskulära händelser (liraglutid, semaglutid, dulaglutid) hos patienter med etablerad CVD och potentiellt för de med hög risk för CVD | Kräver injektion, vanliga GI-biverkningar, dyrt |
| Tiazolidindioner (glitazoner) | 5.5 till 15.4 | Förbättrad lipidprofil (pioglitazon), potentiell minskning av MI (pioglitazon) | Vätskeretention, hjärtsvikt, viktuppgång, benfrakturer, potentiell ökning av MI (rosiglitazon) och blåscancer (pioglitazon) |
| Glinider | 5.5 till 16.5Δ | Snabbt effektiv | Viktuppgång, dosering 3 gånger/dag, hypoglykemi |
| SGLT2-hämmare | 5.5 till 7.7 | Viktminskning, minskning av systoliskt blodtryck, minskad kardiovaskulär dödlighet hos patienter med etablerad CVD, förbättrade njurresultat hos patienter med nefropati | Vulvovaginal candidiasis, urinvägsinfektioner, benfrakturer, amputationer av nedre extremiteter, DKA |
| DPP-4-hämmare | 5.5 till 8.8 | Viktneutral | Möjlig ökad risk för hjärtsvikt med saxagliptin, dyrt |
| Alfa-glukosidashämmare | 5.5 till 8.8 | Viktneutral | Vanliga GI-biverkningar, dosering 3 gånger/dag |
| Pramlintid | 5.5 till 11 | Viktminskning | 3 injektioner dagligen, vanliga GI-biverkningar, långsiktig säkerhet ej fastställd, dyrt |
*A1C: glykerat hemoglobin; CVD: hjärt-kärlsjukdom; DKA: diabetisk ketoacidos; DPP-4: dipeptidylpeptid 4; eGFR: uppskattad glomerulär filtrationshastighet; GI: gastrointestinal; GIP: glukosberoende insulinotropisk polypeptid; GLP. Källa: UpToDate, initiell hantering av hyperglykemi
Inledande farmakologisk behandling vid typ 2 diabetes #
När ska behandlingen inledas?
Tidig behandling av diabetes, särskilt när HbA1c-nivån inte är väsentligt förhöjd, är förknippad med förbättrad glykemisk kontroll över tid och minskade långsiktiga komplikationer. Farmakologisk behandling bör initieras parallellt med rådgivning om livsstilsförändringar, med fokus på kost och fysisk aktivitet.
Viktminskning och viktunderhåll är grundläggande för en effektiv behandling av typ 2 diabetes. Livsstilsförändringar minskar också risken för viktökning som kan uppstå vid användning av sulfonylurea eller insulin.
- För de flesta patienter med HbA1c på eller över målnivån (dvs. >58 till 64 mmol/mol), bör farmakologisk behandling inledas vid diagnos, tillsammans med livsstilsförändringar.
- För patienter med tydliga och modifierbara bidrag till hyperglykemi (t.ex. hög konsumtion av sockersötade drycker) och som är motiverade att ändra sina vanor, kan ett tre månaders försök med livsstilsförändring vara motiverat innan farmakologisk behandling inleds.
- För högt motiverade patienter med HbA1c nära mål (dvs. <58 mmol/mol), är ett tre till sex månaders försök med livsstilsförändring rimligt innan läkemedelsbehandling inleds.
Val av inledande behandling
Valet av inledande behandling baseras på kliniska prövningar, klinisk erfarenhet och syftar till att uppnå glykemiska mål samtidigt som biverkningar minimeras. Det finns dock begränsat med data från långsiktiga studier som jämför olika läkemedels effekter på kliniska slutpunkter, såsom komplikationer.
Vid val av inledande behandling beaktas:
- Patientpresentation: Närvaro eller frånvaro av hyperglykemiska symtom, samsjuklighet och baslinje-HbA1c.
- Individualiserade mål och preferenser: Patientens önskemål och behandlingsmål.
- Läkemedlets effektivitet och biverkningsprofil: Glukossänkande effekt, tolerans och kostnad.
Vi föredrar att inleda med en enskild agent (vanligtvis metformin) och successivt lägga till ytterligare glukossänkande medel vid behov, snarare än att börja med kombinationsbehandling.
Metformin som förstahandsval
Metformin rekommenderas som inledande behandling för de flesta patienter med nyligen diagnostiserad typ 2 diabetes som är asymptomatiska, såvida det inte finns specifika kontraindikationer. Behandlingen inleds med 500 mg en gång dagligen till kvällsmåltiden. Om det tolereras väl, läggs en andra dos på 500 mg till vid frukost. Dosen kan ökas långsamt (en tablett varannan vecka) upp till en total daglig dos av 2000 mg.
Fördelar med metformin:
- Sänker effektivt blodsockret.
- Främjar en blygsam viktnedgång.
- Mycket låg risk för hypoglykemi.
- God tolerans och låg kostnad.
- Har neutral eller potentiellt fördelaktig effekt på hjärt-kärlsystemet, inklusive minskad risk för kardiovaskulära händelser.
- Bidrar troligtvis till flera icke-kardiella hälsofördelar för individen
Alternativ till metformin vid intolerans eller kontraindikationer
För patienter som inte tål metformin eller har kontraindikationer mot det, väljs ett alternativt glukossänkande läkemedel baserat på patientens samtidiga sjukdomar, särskilt förekomst av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) eller albuminurisk kronisk njursjukdom.
Behandling vid etablerad hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom #
Patienter med samtidig hjärt-kärlsjukdom och/eller njursjukdom (vanligtvis en minoritet av de med nyligen diagnostiserad typ 2 diabetes) bör behandlas med läkemedel som har visat fördelaktiga effekter på hjärtat och njurarna.
- GLP-1-receptoragonister (t.ex. liraglutid, semaglutid, dulaglutid) och SGLT2-hämmare (t.ex. empagliflozin, canagliflozin, dapagliflozin) har visat sig minska risken för hjärtsviktshospitalisering, progression av njursjukdom och dödlighet.
Varning för SGLT2-hämmare: Undvik användning hos patienter med frekventa urinvägsinfektioner, genitala svampinfektioner, låg bentäthet med hög risk för fall och frakturer, eller fotulceration.
Behandling vid avancerad kronisk njursjukdom #
Vid avancerad kronisk njursjukdom (t.ex. eGFR <30 mL/min/1.73 m²) föredras:
- Linagliptin: Den enda DPP-4-hämmaren som inte kräver dosjustering vid njursvikt.
- GLP-1-receptoragonister: Används med försiktighet.
- Insulin, repaglinid eller kortverkande lågdos sulfonylurea (t.ex. glipizid).
Behandling vid symptomatisk eller svår hyperglykemi #
Frekvensen av symptomatisk eller svår diabetes har minskat tack vare förbättrad tidig diagnos.
- Insulin är ofta indicerat för inledande behandling av symptomatisk eller svår hyperglykemi, särskilt om typ 1 diabetes misstänks.
- För patienter med svår hyperglykemi utan ketonuri eller spontan viktminskning, där typ 1 diabetes inte är sannolikt, kan GLP-1-receptoragonister eller högdoserad sulfonylureaanvändas.
- Metformin kan startas samtidigt som sulfonylurea, med en långsam upptrappning av dosen.
Inledande farmakologisk behandling vid typ 2 diabetes bör individualiseras baserat på patientens kliniska presentation, samsjuklighet och preferenser. Metformin är förstahandsvalet för de flesta patienter på grund av dess effektivitet, låga risk för biverkningar och kostnadseffektivitet. Vid intolerans eller kontraindikationer finns alternativa behandlingsalternativ, särskilt för patienter med hjärt-kärlsjukdom eller njursjukdom. Tidig intervention och regelbunden uppföljning är avgörande för att uppnå optimal glykemisk kontroll och minska risken för långsiktiga komplikationer.
