Tiazolidindioner: Alternativ vid insulinresistens

Vår rekommendation
Tiazolidindioner används som andra- eller tredjelinjebehandling vid typ 2 diabetes, antingen som monoterapi när livsstilsförändringar och metformin inte är tillräckliga eller i kombination med insulin.

Varning
Tiazolidindioner är kontraindicerade vid hjärtsvikt, nedsatt leverfunktion, tidigare blåscancer, outredd makroskopisk hematuri och tidigare diabetisk ketoacidos. Behandlingen kan dessutom förvärra hjärtsvikt.

Kort information
Kostnad: 3–4 kr/dag. Sänker HbA1c med cirka 10 mmol/mol. Kan orsaka viktuppgång (2–3 kg), vätskeretention och ökad frakturrisk hos kvinnor.

Läkemedel som tillhör klassen Tiazolidindioner #

Introduktion #

Glitazoner, även kända som tiazolidindioner, är en grupp läkemedel som verkar genom att aktivera proteinet PPAR-gamma (peroxisome proliferator-activated receptor gamma). Detta protein uttrycks i alla kroppens celler men återfinns i särskilt höga nivåer i fettvävnaden. PPAR-gamma spelar en central roll i regleringen av genuttryck som påverkar kroppens hantering av glukos och fettlagring.

Genom att aktivera PPAR-gamma främjar glitazoner förändringar i fettvävnad, lever och muskler som förbättrar glukosmetabolismen och insulinkänsligheten. Denna minskning av insulinresistensen är en av de primära mekanismerna bakom läkemedlets effekt, vilket resulterar i bättre blodsockerkontroll.

Studier tyder också på att glitazoner kan ha en positiv inverkan på icke-alkoholorsakad fettlever (NAFLD), en vanlig komplikation hos individer med T2DM.

Indikationer #

• T2DM som monoterapi eller i kombination med andra antidiabetika (t.ex. metformin, sulfonylurea, insulin).
• Särskilt effektivt vid insulinresistens.

Kontraindikationer #

• Hjärtsvikt (NYHA Klass III-IV).
• Allvarlig leverinsufficiens.
• Tidigare blåscancer.
• Diabetisk ketoacidos.
• Graviditet.

Dosering och titrering #

• Initial dosering: 15–30 mg en gång dagligen.
• Titrering: Öka med 15 mg var 3:e–6:e månad vid behov.
• Maximal dos: 45 mg/dag.
• Nedsatt njurfunktion: Ingen dosjustering krävs.
• Nedsatt leverfunktion: Undvik vid allvarlig leverinsufficiens.

Farmakodynamik #

Glitazoner verkar genom att aktivera proteinet PPAR-gamma, som är närvarande i alla celler men särskilt i fettvävnad. Detta protein styr ett antal gener som påverkar hur kroppen hanterar glukos och lagrar fett. Genom att modulera gener i fettvävnad, lever och muskulatur förbättrar dessa läkemedel insulinets effektivitet i kroppens vävnader, vilket minskar insulinresistensen.

Förutom deras blodsockersänkande effekt har glitazoner visat sig förbättra lipidprofilen genom att höja HDL-kolesterol och bidra till bättre kärlfunktion. Dessutom har läkemedlen en potentiellt gynnsam effekt på leverförfettning, ett vanligt tillstånd hos personer med T2DM, som kan bidra till utvecklingen av diabetes och andra kroniska sjukdomar. Effekten av glitazoner ses gradvis, med resultat som framträder fyra till åtta veckor efter behandlingens start. De minskar HbA

• Aktiverar peroxisomproliferatoraktiverad receptor gamma (PPAR-γ), vilket ökar insulinkänsligheten i fettväv, muskler och lever.
• Minskar hepatisk glukosproduktion och förbättrar glukosupptag i perifera vävnader.
• Stimulerar inte insulinsekretion (låg risk för hypoglykemi).

Kliniska effekter på HbA1c #

• Sänker HbA1c med 5–16 mmol/mol.
• Förbättrar lipidprofil (ökar HDL, minskar triglycerider).
• Kan orsaka viktökning och vätskeretention.

Kliniska prövningar och riskmått #

Farmakokinetik #

• Absorption: Snabb och komplett.
• Distribution: Hög proteinbindning (>99%).
• Metabolism: Hepatisk (CYP2C8, CYP3A4).
• Utsöndring: Renal (15–30%) och fecal.

Varningar och försiktighet #

• Risk för hjärtsvikt (övervaka för tecken på vätskeretention).
• Ökad risk för frakturer (särskilt hos kvinnor).
• Övervaka leverfunktion (sällsynt hepatotoxicitet).
• Undvik vid blåscancer.

Interaktioner #

• CYP2C8-hämmare (t.ex. gemfibrozil): Ökar pioglitazonnivåer.
• CYP2C8-inducerare (t.ex. rifampicin): Minskar pioglitazonnivåer.

Biverkningar #

Trots sina fördelar är glitazoner förknippade med vissa risker. Läkemedlen har i studier visat sig öka risken för hjärtsvikt, särskilt hos personer med redan nedsatt hjärtfunktion. Därför rekommenderas inte glitazoner vid någon grad av hjärtsvikt. Viktuppgång är en annan vanlig biverkning, med en genomsnittlig ökning på 1–5 kg under behandlingen.

Vidare är användning av glitazoner associerad med en ökad risk för skelettfrakturer, särskilt hos kvinnor. Detta påvisades i ADOPT-studien, som rapporterade fler frakturer hos kvinnor som behandlades med rosiglitazon jämfört med kvinnor som fick Metformin eller Sulfonylurea. Risken för hypoglykemi är däremot låg vid behandling med glitazoner.

• Vanliga: Viktökning, vätskeretention, ödem, ögonbesvär, bröstsmärtor, infektioner, allergiska hudreaktioner
• Sällsynta: Hepatotoxicitet, blåscancer, frakturer, blodbrist

Rekommendationer och begränsningar

Glitazoner bör undvikas hos personer med leverförändringar eller förhöjda leverenzymnivåer. För patienter med T2DM som inte har hjärtsvikt och som tolererar läkemedlen väl kan glitazoner utgöra ett värdefullt alternativ, särskilt i kombination med andra diabetesbehandlingar. Regelbunden övervakning av leverfunktion och vikt rekommenderas under behandlingens gång.

Kliniska fördelar och kombinationsbehandling #

Glitazoner används ofta i kombination med Metformin eller Sulfonylurea för att uppnå större minskningar av HbA1c. Kliniska studier har visat att glitazoner kan minska risken för hjärt-kärlsjukdom med cirka 18 %, en riskreduktion som är typisk för flera diabetesläkemedel.

Överdosering #

• Symtom: Hypoglykemi (om kombinerad med insulin eller sulfonylurea).
• Behandling: Stödjande vård.

Särskilda patientgrupper #

• Äldre: Använd med försiktighet; övervaka för vätskeretention.
• Graviditet: Kontraindicerat (Kategori C).