Indikationer för behandling av förhöjda blodfetter

Tabell SCORE #

Risknivåer för hjärt- och kärlsjukdomar #

1. Mycket hög risk

Personer som uppfyller något av följande kriterier:

• Dokumenterad hjärt- och kärlsjukdom (CVD) genom invasiva eller icke-invasiva tester (som koronarangiografi, kärnavbildning, stress-ekokardiografi, karotisplack på ultraljud), tidigare hjärtinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering(PCI), koronar bypass-kirurgi (CABG) och andra artärrevaskulariseringsprocedurer, ischemisk stroke eller perifer artärsjukdom.
• Patienter med typ 2-diabetes eller typ 1-diabetes med organskada (som mikroalbuminuri).
• Patienter med måttlig till svår kronisk njursjukdom (CKD) [glomerulär filtrationshastighet (GFR) <60 mL/min/1,73 m²].
• En beräknad 10-års SCORE-risk ≥10%.

2. Hög risk

Personer som uppfyller något av följande kriterier:

• Markant förhöjda enskilda riskfaktorer som familjära dyslipidemier och svår hypertoni.
• En beräknad SCORE-risk ≥5% och <10% för 10-årsrisken för dödlig CVD.

3. Måttlig risk

Personer anses ha måttlig risk när deras SCORE är ≥1% och <5% över 10 år. Många medelålders personer tillhör denna riskkategori. Denna risk påverkas ytterligare av familjehistorik av förtida kranskärlssjukdom, bukfetma, fysisk aktivitetsmönster, HDL-C, triglycerider, högkänsligt C-reaktivt protein (hs-CRP), lipoprotein(a) [Lp(a)], fibrinogen, homocystein, apolipoprotein B (apo B) och socioekonomisk klass.

4. Låg risk

Denna kategori gäller individer med en SCORE-risk <1%.

Riskintervention hos äldre personer

Den starkaste drivkraften för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, vilket kan betraktas som “exponeringstid” för riskfaktorer. Det rekommenderas starkt att läkare använder kliniskt omdöme när de fattar terapeutiska beslut för äldre personer, med en stark inriktning på livsstilsåtgärder som rökavvänjning i första hand.

Intraindividuell variation #

Det finns en betydande variation inom individer när det gäller plasmalipider. För totalkolesterol (TC) har en variation på 5–10% rapporterats, och för triglycerider (TG) över 20%, särskilt hos dem med hypertriglyceridemi, dvs förhöjda nivåer av triglycerider.

Denna variation beror till viss del på analytisk variation, men också på miljöfaktorer som kost och fysisk aktivitet samt säsongsvariationer, där högre nivåer av TC och HDL-kolesterol (HDL-C) ses under vintern.

Lipid- och lipoproteinanalyser

Genom hela denna sektion bör man notera att de flesta system för riskbedömning och nästan alla läkemedelsprövningar baseras på totalkolesterol (TC) och låg-densitets lipoprotein-kolesterol (LDL-C).

Den kliniska nyttan av att använda andra mått, inklusive apolipoprotein B (apo B), icke-HDL-kolesterol (non-HDL-C) och olika förhållanden (ratios), har inte bevisats, även om det ibland kan verka logiskt.

Medan deras roll fortfarande utvärderas, förblir de traditionella måtten på risk, såsom TC och LDL-C, robusta och stöds av en omfattande evidensbas.

Vidare har många kliniska prövningar otvetydigt visat att, åtminstone hos individer med hög risk, en minskning av TC eller LDL-C är förknippad med en statistiskt och kliniskt signifikant minskning av kardiovaskulär dödlighet. Därför förblir TC och LDL-C de primära målen som rekommenderas i dessa riktlinjer.

Behandlingsmål för blodfettsrubbningar #

Behandlingsmålen för blodfettsrubbningar (dyslipidemi) baseras främst på resultat från kliniska prövningar. I nästan alla studier av lipidsänkande behandlingar har LDL-C-nivån använts som en indikator på svar på terapi. Därför förblir LDL-C det primära behandlingsmålet i de flesta strategier för hantering av dyslipidemi.

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) Meta-analys

Den senaste meta-analysen från Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) av 26 studier med över 170 000 patienter bekräftade den dosberoende minskningen av CVD med sänkning av LDL-C.

Riktlinjer för CVD-förebyggande i klinisk praxis

De övergripande riktlinjerna för CVD-förebyggande i klinisk praxis rekommenderar starkt att intensiteten i förebyggande interventioner justeras enligt nivån av total kardiovaskulär risk. Därför bör målen vara mindre krävande när den totala CVD-risken minskar från mycket hög till hög eller måttlig.

Effekter av LDL-C-sänkning

Varje minskning av 1,0 mmol/L i LDL-C är associerad med en motsvarande minskning på 22% i CVD-mortalitet och morbiditet.

Specifika behandlingsmål

Genom att extrapolera från tillgängliga data visar det sig att en absolut minskning av LDL-C till en nivå under 1,8 mmol/L eller åtminstone en 50% relativ minskning ger bäst nytta när det gäller att minska CVD. Detta är uppnåeligt för de flesta patienter med monoterapi. Därför är behandlingsmålet för LDL-C för patienter med mycket hög CVD-risk att nå en nivå under 1,8 mmol/L eller en ≥50% minskning från baslinjen.

Mål för högriskindivider

Målnivåerna för personer med hög risk har extraherats från flera kliniska prövningar. En LDL-C-nivå under 2,5 mmol/L (mindre än 100 mg/dL) bör övervägas för dem. Sekundära behandlingsmål i högriskkategorin baseras på dataextrapolering; därför krävs klinisk bedömning innan en slutlig behandlingsplan implementeras. Kliniker bör återigen utöva bedömning för att undvika för tidig eller onödig implementering av lipid sänkande terapi.

Livsstilsinterventioner kommer att ha en viktig långsiktig effekt på hälsan, och långsiktiga effekter av farmakoterapi måste vägas mot potentiella biverkningar. För personer med måttlig risk bör ett LDL-C-mål under 3 mmol/L övervägas.

Hittills har inga specifika mål för HDL-C eller TG-nivåer fastställts i kliniska prövningar, även om ökningar i HDL-C förutsäger regress av ateroskleros och lågt HDL-C är förknippat med överskott av händelser och dödlighet hos patienter med kranskärlssjukdom, även när LDL-C är lägre än 1,8 mmol/L. Dock saknas klinisk bevis för effektiviteten av att ingripa på dessa variabler för att ytterligare minska CV-risk, och därför måste de betraktas som sekundära och valfria.