Allmän information om diabetesbehandling #
| Läkemedel | Effektivitet | Hypoglykemi | Viktförändring | Effekt på MACE | Hjärtsvikt | Progression av njursjukdom | Renala effekter |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Metformin | Hög | Nej | Potential för viktminskning | Potentiell fördel | Neutral | Neutral | Kontraindikerad vid eGFR <30 mL/min per 1,73 m² |
| SGLT2-hämmare | Mellan till hög | Nej | Måttlig | Fördel: kanagliflozin, empagliflozin | Fördel: kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin | Fördel: kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin | – Se etiketter för renala dosöverväganden för enskilda preparat – Socker-sänkande effekt är lägre för SGLT2-hämmare vid lägre eGFR |
| GLP-1 RA | Hög till mycket hög | Nej | Måttlig till mycket hög | Fördel: Dulaglutid, liraglutid, semaglutid | Fördel: Semaglutid | Fördelen för renala slutpunkter i OVTXs, driven av albuminuri-resultat: dulaglutid, liraglutid, semaglutid (SQI) | – Se etiketter för renala dosöverväganden för enskilda preparat – Ingen dosjustering för dulaglutid, liraglutid, semaglutid – Övervaka renal funktion vid initiering eller doseskalering hos patienter med nedsatt njurfunktion som rapporterar allvarliga biverkningar från mag-tarmkanalen |
| GIP och GLP-1 RA | Mycket hög | Nej | Mycket hög | Under utredning | Under utredning | Under utredning | – Se etikett för renala dosöverväganden – Ingen dosjustering – Övervaka renal funktion vid initiering eller doseskalering hos patienter med nedsatt njurfunktion som rapporterar allvarliga biverkningar från mag-tarmkanalen |
| DPP-4-hämmare | Mellan | Nej | Neutral | Neutral | Neutral (potentiell risk, saxagliptin) | Neutral | – Renal dosjustering krävs: sitagliptin, saxagliptin, alogliptin; kan användas vid nedsatt njurfunktion – Ingen dosjustering krävs för linagliptin |
| Tiazolidindioner | Hög | Nej | Ökning | Potentiell fördel: pioglitazon | Ökad risk | Neutral | – Ingen dosjustering krävs – Rekommenderas generellt inte vid nedsatt njurfunktion på grund av risk för vätskeretention |
| Sulfonylurea | Hög | Ja | Ökning | Neutral | Neutral | Neutral | – Glyburid: rekommenderas generellt inte vid kronisk njursjukdom – Glyburid och glimepirid: initiera försiktigt för att undvika hypoglykemi |
| insulin | Hög till mycket hög | Ja | Ökning | Neutral | Neutral | Neutral | – Lägre insulindoser krävs vid minskad eGFR: Justera efter kliniskt svar |
Behandlingstrappa vid typ 2 diabetes #
Steg 1: diagnos och initial bedömning
- HbA1c ≥ 6,5 % (48 mmol/mol) eller fastande plasmaglukos ≥ 7,0 mmol/L (126 mg/dL) eller 2-timmars plasmaglukos ≥ 11,1 mmol/L (200 mg/dL) vid oralt glukostoleranstest (OGTT).
Bedöm kardiovaskulär risk (CV)
- Historia av aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom, hjärtsvikt (HF) eller kronisk njursjukdom (CKD).
- Fetma, hypertoni, dyslipidemi, njurfunktion, central bukfetma, rökning, livsstilsvanor och andra metabola tillstånd.
Livsstilsförändringar
• Första linjens behandling: Kost, fysisk aktivitet och viktkontroll.
Steg 2: Initial farmakologisk behandling #
Monoterapi:
- Förstahandsval: Metformin (om inte kontraindicerat).
- Startdos: 500 mg dagligen, titreras till 2 000 mg/dag eller högsta tolererade dos.
- Kontraindikationer: eGFR < 30 mL/min, metabol acidos, svår leversjukdom.
Om HbA1c inte når målet:
- Lägg till en andra läkemedelsgrupp baserat på patientprofil. Prioritera SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragnoister
Steg 3: Dubbelbehandling #
Patienter med kardiovaskulära sjukdom eller hög kardiovaskulär risk:
- Lägg till SGLT2-hämmare (t.ex. empagliflozin, dapagliflozin) eller GLP-1-receptoragonist (t.ex. semaglutid, dulaglutid).
- SGLT2-hämmare: Föredras vid hjärtsvikt eller kronisk njursjukdom.
- GLP-1 RA: Föredras vid aterosklerotisk kardiovaskulära sjukdom eller behov av viktnedgång.
Individer utan kardiovaskulär sjukdom och fetma:
- Lägg till GLP-1-receptoragonist (t.ex. semaglutid, liraglutid) för viktnedgång och blodsockerkontroll.
Patienter utan kardiovaskulär sjukdom eller fetma:
- Lägg till DPP-4-hämmare (t.ex. sitagliptin, linagliptin) eller SGLT2-hämmare.
- DPP-4-hämmare: Neutrala för kardiovaskulär-risk, låg risk för hypoglykemi.
- SGLT2-hämmare: Överväg vid mild kronisk njursjukdom eller hjärtsvikt.
Steg 4: Trippelbehandling #
Om HbA1c inte når målet med dubbelbehandling:
- Lägg till en tredje läkemedelsgrupp:
- SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist (om ej redan tillagt).
- Basinsulin (t.ex. insulin glargin, insulin degludec) om HbA1c är >8,5 % (69 mmol/mol).
- Sulfonureid (t.ex. glimepirid) eller tiazolidindion (t.ex. pioglitazon) om kostnad eller tillgång är begränsande faktorer (mindre föredraget på grund av biverkningar).
Steg 5: Intensifiering till injektionsbehandling #
Basinsulin
- Starta om HbA1c >8,5 % (69 mmol/mol) med perorala läkemedel.
- Dos: 10 enheter/dag eller 0,1–0,2 enheter/kg/dag, justeras baserat på fastande glukos.
- Fortsätt metformin och SGLT2-hämmare/GLP-1 RA om möjligt.
GLP-1-receptoragonist
- Om ej redan använd, överväg innan basinsulin hos patienter med fetma eller aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom.
Basal-bolus insulin:
- Lägg till snabbverkande insulin (t.ex. insulin aspart, insulin lispro) före måltider om HbA1c förblir >8,5 % (69 mmol/mol) med basinsulin.
Steg 6: Specialpopulationer #
Kronisk njursjukdom
- Förstahandsval: SGLT2-hämmare (om eGFR ≥20 mL/min) eller GLP-1-receptoragonist.
- Undvik metformin om eGFR <30 mL/min.
Hjärtsvikt
- Förstahandsval: SGLT2-hämmare (t.ex. dapagliflozin, empagliflozin).
- Undvik tiazolidindioner (pioglitazon).
Äldre patienter
- Undvik sulfonureid och tiazolidindioner på grund av risk för hypoglykemi och vätskeretention.
- Föredra DPP-4-hämmare eller GLP-1-receptoragonister.
Steg 7: Uppföljning och justering #
HbA1c-mål
- Generellt mål: <7,0 % (53 mmol/mol).
- Individualiserade mål: <8,0 % (64 mmol/mol) för äldre eller sköra patienter.
Hypoglykemirisk
- Undvik sulfonureid och insulin hos patienter med hög risk för hypoglykemi.
Viktkontroll
- Övervaka vikt och justera behandling för att främja viktnedgång (föredra GLP-1 RA, SGLT2-hämmare).
Njurstatus
- Övervaka eGFR och justera doser för njurutsöndrade läkemedel (t.ex. metformin, SGLT2-hämmare).
