Semaglutid (Rybelsus™) är första orala GLP-1-agonisten med dokumenterad kardiovaskulär riskreduktion
Semaglutid har i dagsläget ett gediget vetenskapligt stöd avseende effekter på glukoskontroll, viktminskning samt reduktion av risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. I den randomiserade SELECT-studien visades att veckovis subkutan administrering av semaglutid 2.4 mg – kommersiellt tillgänglig som Wegovy™ i Sverige, Norge och Danmark – resulterade i en 20-procentig relativ riskreduktion för ett kompositutfall bestående av kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke. Studien inkluderade individer med övervikt (BMI ≥27 kg/m²) och etablerad kardiovaskulär sjukdom utan samtidig diabetes (Lincoff et al).
Resultat från AMPLITUDE-O har dessutom visat att efpeglenatid, en GLP-1-receptoragonist, signifikant reducerade risken för kardiovaskulära händelser hos patienter med typ 2-diabetes med antingen etablerad kardiovaskulär sjukdom eller kronisk njursjukdom (Gerstein et al).
Vidare bekräftades den kardiovaskulära nyttan av GLP-1-receptoragonister i en metaanalys som inkluderade flera randomiserade kontrollerade studier. Metaanalysen visade att behandling med GLP-1-agonister minskade risken för allvarliga kardiovaskulära händelser, totalmortalitet, kardiovaskulär död samt stroke hos individer med eller utan typ 2-diabetes, med en relativ riskreduktion om cirka 15 % (Rivera et al).
Ytterligare evidens från randomiserade kontrollerade kliniska prövningar understryker semaglutids kardiovaskulära effekter.
Semaglutid peroralt minskar risken för stroke, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död: SOUL
I en nyligen publicerad randomiserad, placebokontrollerad studie (McGuire et al) visades för första gången att peroral semaglutid – tillgänglig som Rybelsus™ i Sverige, Norge, Danmark – signifikant reducerar risken för ett kompositutfall bestående av stroke, hjärtinfarkt och kardiovaskulär död hos patienter med typ 2-diabetes och hög kardiovaskulär risk. Denna effekt är i linje med tidigare studier av den subkutana formuleringen av semaglutid 1.0 mg (Ozempic™) hos patienter med typ 2-diabetes samt 2.4 mg (Wegovy™) hos individer med övervikt eller obesitas utan diabetes, vilka också visat signifikant reduktion av kardiovaskulära händelser. Maximal dos peroral semaglutid var 14 mg per dag och det sågs ingen ökad förekomst av allvarliga biverkningar med semaglutid, jämfört med placebo. Peroral semaglutid (Rybelsus™) är därmed den första, och hittills enda, orala GLP-1-receptoragonisten med dokumenterad kardiovaskulär riskreduktion.
Kombinationsbehandling med GLP-1-RA och SGLT2-hämmare
Både SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister (GLP-1-RA) minskar risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. SGLT2-hämmare är särskilt effektiva avseende hjärtsvikt och GLP-1-RA är särskilt effektiva mot aterosklerotiska händelser (stroke, hjärtinfarkt, kardiovaskulär död). En betydande andel av individerna i SOUL-studien (49%) behandlades med både semaglutid och en SGLT2-hämmare, vilket möjliggjorde en prespecificerad subgruppsanalys (analysen specificerades innan studien startade, vilket ökar dess trovärdighet). Resultaten visade att den kardiovaskulära riskreduktionen associerad med semaglutid kvarstod även hos patienter som redan behandlades med SGLT2-hämmare, utan ökad förekomst av biverkningar. Dessa fynd ger ytterligare stöd för säkerheten och effektiviteten i en kombinationsbehandling med GLP-1RA och SGLT2i vid typ 2-diabetes och kardiovaskulär sjukdom (Marx et al).
Semaglutid förbättrar gångfunktion och livskvalitet vid perifer artärsjukdom (PAD)
I en dubbelblind, randomiserad och placebokontrollerad studie (Bonaca et al) undersöktes effekten av semaglutid hos patienter med typ 2-diabetes och symtomgivande perifer artärsjukdom (PAD). Behandlingen med semaglutid resulterade i signifikanta förbättringar av gångsträcka, symtom och livskvalitet, samt en ökning i ankel–brakialindex (ABI) jämfört med placebo. Dessa resultat gör semaglutid till det första glukossänkande läkemedlet med visad funktionell nytta vid PAD hos patienter med typ 2-diabetes.
Rekommendationer för SGLT2-hämmare och GLP-1-RA
Hos patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD) och typ 2-diabetes (T2D) rekommenderar ESC (Marx et al) behandling med en GLP-1-receptoragonist (GLP-1-RA) och en SGLT2-hämmare med dokumenterad kardiovaskulär nytta för att minska den kardiovaskulära risken – oberoende av HbA1c-nivå och samtidig glukossänkande behandling. Om ytterligare glukoskontroll behövs bör metformin övervägas, och behandling med pioglitazon kan övervägas. Följande skall beaktas vid kombinationsbehandling:
- Pioglitazon bör inte användas vid hjärtsvikt; användning vid kronisk njursjukdom (CKD) kräver försiktighet eftersom intravaskulär volymexpansion och hjärtsvikt är vanligt vid nedsatt eGFR.
- DPP-4-hämmare bör inte användas samtidigt med GLP-1-receptoragonister.
Dessa rekommendationer baseras på riktlinjer publicerade år 2023. Sedan dess har flera viktiga studier tillkommit som ytterligare stärker evidensunderlaget för GLP-1-receptoragonister, vilket sannolikt kommer att återspeglas i en bredare användning i framtida riktlinjer.
