För patienter utan etablerad kardiovaskulär sjukdom (CVD) eller njursjukdom som inte kan ta metformin finns flera andra alternativ för inledande terapi. Det är viktigt att välja ett alternativt blodsockersänkande läkemedel baserat på dess effektivitet, patientens samtidiga sjukdomar, preferenser och kostnad.
Alternativ vid högt HbA1c ( >74.9 mmol/mol)
- Insulin eller GLP-1-baserad terapi rekommenderas för patienter vars HbA1c-värden är långt från målet, exempelvis >74.9 till 85.8 mmol/mol. Insulin har traditionellt använts endast när annan behandling inte räckt till, men nyare data stödjer tidig och aggressiv användning av insulin för att förbättra glukoskontrollen och insulinresponsen, vilket kan bibehållas med kost, motion och orala läkemedel. Insulin kan leda till viktökning och hypoglykemi.
- Om typ 1-diabetes kan uteslutas är GLP-1-baserad terapi ett rimligt alternativ till insulin. Frekvensen av injektioner och de fördelaktiga effekterna i samband med CVD är de största skillnaderna mellan de tillgängliga GLP-1-receptoragonisterna. Tirzepatide, en dubbel GLP-1 och GIP receptoragonist, har inte ännu visat kardiovaskulära fördelar, men är mycket effektiv för glukos- och viktreduktion.
Alternativ vid lågt HbA1c (≤74.9 mmol/mol)
- Alternativen inkluderar sulfonylurea, SGLT2-hämmare, DPP-4-hämmare, repaglinid eller pioglitazon. Varje alternativ har sina fördelar, risker och kostnader.
- Vikthantering: Om vikthantering är en prioritet, kan GLP-1-baserade terapier eller SGLT2-hämmare vara att föredra.
- Kostnadsaspekter: Om kostnaden är en huvudfaktor, är en kort- eller mellanlångverkande sulfonylurea, såsom glipizid eller glimepirid, ett rimligt alternativ.
Om man inleder behandling med sulfonylurea, bör livsstilsförändringar påbörjas först för att begränsa viktökningen som ofta följer med sulfonylurea. Om livsstilsförändringarna inte ger en signifikant förbättring inom några veckor, kan sulfonylurea läggas till i behandlingen.
- Risk för hypoglykemi: Om undvikande av hypoglykemi är en prioritet, är GLP-1-baserade terapier, SGLT2-hämmare, DPP-4-hämmare eller pioglitazon alternativ då dessa är förknippade med låg risk för hypoglykemi.
Behandling vid symptomatisk eller svår hyperglykemi
Frekvensen av symptomatisk eller svår diabetes har minskat parallellt med förbättrade insatser för tidig diagnos. Insulin är ofta indicerat för inledande behandling av symptomatisk eller svår hyperglykemi. För patienter som presenterar sig med symptomatisk eller svår hyperglykemi med ketonuri, är insulin indicerat för inledande behandling. Om typ 1-diabetes är misstänkt, bör insulin initieras omedelbart.
För patienter som presenterar sig med svår hyperglykemi utan ketonuri eller spontan viktminskning, där typ 1-diabetes inte är sannolikt, kan insulin eller GLP-1 receptoragonister användas. För de som är motvilliga mot injektioner, är högdoserad sulfonylurea ett alternativ. Metformin kan startas samtidigt som sulfonylurea, med en långsam upptrappning av dosen.
