Algoritm #
Farmakologisk behandling av hypertoni vid diabetes #
Allmänna rekommendationer
- Start av farmakologisk behandling:
- Kontorsbaserat blodtryck ≥130/80 mmHg: Inled och justera farmakologisk behandling för att uppnå ett blodtryck på <130/80 mmHg. (Grad A)
- Kontorsbaserat blodtryck ≥150/90 mmHg: Inled omedelbart livsstilsförändringar och två läkemedel (eller en kombinationstablett) som har visats minska kardiovaskulära händelser. (Grad A)
- Läkemedelsklasser:
- Använd läkemedelsklasser som har visats minska kardiovaskulära händelser vid diabetes: ACE-hämmare, ARB, tiazidliknande diuretika eller dihydropyridinkalciumantagonister. (Grad A)
- Förstahandsbehandling:
- Vid diabetes med kranskärlssjukdom: ACE-hämmare eller ARB. (Grad A)
- Vid diabetes med albuminuri (UACR ≥30 mg/g): ACE-hämmare eller ARB för att minska risken för njurprogress. (Grad A/B)
- Uppföljning:
- Kontrollera serumkreatinin/eGFR och serumkalium inom 7–14 dagar efter initiering av ACE-hämmare, ARB, MRA eller diuretika, och minst en gång per år. (Grad B)
Initial behandlingsstrategi #
- Blodtryck 130/80–150/90 mmHg: Börja med ett enskilt antihypertensivt läkemedel.
- Blodtryck ≥150/90 mmHg: Inled behandling med två antihypertensiva läkemedel (eller en kombinationstablett) för bättre blodtryckskontroll.
- Kombinationstabletter: Kan förbättra följsamheten till behandlingen.
Behandling med flera läkemedel #
- Ofta nödvändigt för att uppnå blodtrycksmål, särskilt vid diabetisk njursjukdom.
- Undvik:
- Kombination av ACE-hämmare och ARB.
- Kombination av ACE-hämmare/ARB med direkta reninhämmare (ökad risk för hyperkalemi, syncope och akut njurskada utan ytterligare kardiovaskulär fördel). (Grad A)
Särskilda överväganden
- Albuminuri:
- Använd ACE-hämmare eller ARB vid UACR ≥300 mg/g kreatinin (Grad A) eller 30–299 mg/g kreatinin (Grad B).
- Om en klass inte tolereras, byt till den andra. (Grad B)
- Nedsatt njurfunktion:
- Fortsätt med ACE-hämmare eller ARB även om eGFR sjunker till <30 mL/min/1,73 m² för kardiovaskulär fördel, om inte kontraindikationer föreligger.
- Betablockerare:
- Indikerade vid tidigare hjärtinfarkt, aktiv kärlkramp eller HFrEF, men inte för blodtryckssänkning i avsaknad av dessa tillstånd.
Kvällsdosering #
- Det finns inget stöd för att föredra kvällsdosering av antihypertensiva läkemedel. (Grad A)
Hyperkalemi och akut njurskada (AKI) #
- Riskfaktorer: ACE-hämmare, ARB, MRA och diuretika kan orsaka AKI och hyperkalemi.
- Uppföljning: Kontrollera regelbundet serumkreatinin och kalium, särskilt hos personer med nedsatt eGFR.
- Hantering: Adressera hyperkalemi och AKI snabbt för att minska kardiovaskulära risker.
Resistent hypertoni #
- Definition: Blodtryck ≥140/90 mmHg trots livsstilsförändringar, diuretika och två andra antihypertensiva läkemedel i adekvata doser.
- Utredning:
- Uteslut vitt rock-hypertoni, bristande följsamhet och sekundära orsaker (t.ex. primär hyperaldosteronism, renal artärstenos, obstruktiv sömnapné).
- Behandling:
- Lägg till mineralokortikoidreceptorantagonister (MRA) (t.ex. spironolakton, eplerenon) till befintlig behandling. (Grad A)
- MRA minskar albuminuri vid diabetisk nefropati men ökar risken för hyperkalemi; monitorera serumkreatinin och kalium noggrant.
Konklusion #
- Förstahandsbehandling: ACE-hämmare eller ARB vid diabetes med kranskärlssjukdom eller albuminuri.
- Undvik skadliga kombinationer: ACE-hämmare + ARB eller ACE-hämmare/ARB + direkta reninhämmare.
- Monitorera njurfunktion och elektrolyter: Särskilt vid användning av ACE-hämmare, ARB, MRA eller diuretika.
- Resistent hypertoni: Överväg MRA efter att ha uteslutit sekundära orsaker och säkerställt följsamhet.
