Behandlingsstrategier för DKA

Vid högt blodsocker (P-glukos) kombinerat med illamående eller kräkningar ska en blodgas (arteriell eller venös) tas för att bedöma graden av ketoacidos. Alternativt kan ett prov för ketoner i blodet (B-ketoner) användas. Om patienten använder en subkutan insulinpump bör den tas bort.

Innan behandling påbörjas #

1. Sätta en insulindropp i den andra armen
2. Sätta en venkateter i ena armen för att ge vätska och kaliumdropp

1. Vätsketillförsel intravenöst (i.v.) #

För att stabilisera vätskebalansen är vätska första prioritet och ska ges direkt på akutmottagningen.

1. Första timmen: Ge 1 liter 0,9 % natriumklorid (saltlösning) per timme.
2. Nästa 2 timmar: Ringer-Acetat (en vätskebalanslösning) 1 liter per 2 timmar.
3. Nästa 8 timmar: Ringer-Acetat 1 liter per 4 timmar.
4. Vid lågt blodtryck (systoliskt tryck < 100 mmHg): Överväg att lägga in patienten på intensivvårdsavdelning (IVA).
5. För äldre och personer med hjärt-kärlsjukdom: Var försiktig med mängden vätska för att undvika övervätskning (överbelastning av cirkulationen).

2. Insulintillförsel #

Målet är att sänka blodsockret med cirka 4 mmol/L per timme. Nyare studier rekommenderar att man börjar med kontinuerlig infusion utan bolusdos (en hög engångsdos).

1. Snabbverkande insulin (t.ex. Humalog, Novorapid, Apidra, Actrapid, Humulin Regular): Ge genom pump, doserat till 0,1 E per timme per kg kroppsvikt.
2. Beredning: Blanda 100 E snabbverkande insulin med 500 mL 0,9 % natriumklorid. För att säkerställa att rätt mängd insulin ges, låt cirka 20 mL flöda genom slangen innan infusionen påbörjas till patienten (för att undvika att insulin absorberas i plastslangen).
3. Doseringsjustering:
   • Hos insulinkänsliga patienter kan dosen behöva sänkas.
   • Vid insulinresistens kan högre doser vara nödvändiga.
   • Om ketonnivåer eller blodsocker inte sjunker, kontrollera att insulin infunderas korrekt och överväg att öka dosen.
4. Blodsockerkontroll: Mät blodsocker varje timme. Vid blodsocker under 15 mmol/L, läs vidare under punkt 5 för övergång till glukosdropp.

3. Kaliumtillförsel #

Vid ketoacidos har kroppen ofta en relativ kaliumbrist (hypokalemi), trots att blodprovet kan visa normala eller höga värden på grund av acidos. Kalium måste tillsättas för att förebygga allvarliga störningar i hjärtats rytm.

1. Vid S-Kalium (S-K) under 5,2 mmol/L: Ge kalium 10 mmol per timme om svar på kaliumprovet tar längre än 30 minuter.
2. Vid njursvikt (GFR under 30 mL/min): Ingen kaliumtillförsel om inte S-K är mycket lågt, på grund av risk för överbelastning.
3. Beredning av kaliumdropp: Blanda 50 mmol kalium i 500 mL 0,9 % natriumklorid. Administrera i doser om 10 mmol/timme (100 mL/timme).
4. S-K nivåer:
   • Om S-K är över 6,0 mmol/L: Gör ett kortare uppehåll med kaliumtillförsel.
   • Om S-K är mellan 3,0 och 5,0 mmol/L: Fortsätt med kaliumdropp tills normala nivåer uppnåtts.
   • Om S-K är under 3,3 mmol/L: Patient bör övervakas på IVA och få kaliumdropp genom central venkateter (CVK).
5. Målvärde: Kaliumvärde mellan 4–5 mmol/L. Insulin får inte ges förrän S-K är över 3,6 mmol/L, då låga nivåer kan leda till livshotande hjärtrytmstörningar.

4. Buffertlösning #

Buffertlösning (som stabiliserar pH-värdet i blodet) behövs sällan.

1. Indikation: Ges endast om pH är under 7,0.
2. Beredning och administration: Ge 100 mL Tribonat under 60 minuter. Kontrollera blodgas efter 30 minuter för att se om pH har förbättrats.
3. Observera: Varje pH-ökning med 0,1 minskar kaliumvärdet med cirka 0,6 mmol/L.

5. Glukostillförsel #

När blodsockret sjunker under 15 mmol/L, ska insulindroppet avslutas och ersättas med glukosdropp för att undvika hypoglykemi (lågt blodsocker).

1. Standardglukosdropp: 500 mL glukos 10 % med 20 E snabbverkande insulin ges i en hastighet om 100 mL/timme tills B-ketoner normaliserats.
2. Alternativ till glukosdropp: Om patientens blodsocker är mellan 11–15 mmol/L vid ankomst kan glukosdropp sättas direkt, med tillsats av 20 mmol kalium vid behov.
3. Övervakning: Kontrollera blodsocker var fjärde timme och justera insulininfusion för att hålla blodsockret mellan 10–12 mmol/L, vilket minskar risken för hjärnödem (svullnad i hjärnan).
4. Vid måltider: Patienten kan äta och dricka under behandlingen. 45 minuter innan droppet avslutas, ges snabbverkande insulin subkutant (t.ex. Humalog, Novorapid, Apidra) tillsammans med en måltid.

6. Ytterligare ordinationer och övervakning #

1. Laboratorieprover: Kontrollera hemoglobin (Hb), vita blodkroppar (LPK), C-reaktivt protein (CRP), elektrolytstatus, leverstatus och urinsticka.
2. Blod- och urinprovtagning: Utför odlingar vid tecken på infektion och bedöm behovet av antibiotika.
3. Urinmätning och kateter (KAD): Om ingen urinproduktion skett inom tre timmar eller patienten är inkontinent, sätt en urinkateter för att följa urinproduktionen (mål: 0,5 mL/kg/timme).
4. Hjärtrytm och blodtryck: Övervaka blodtryck, puls och EKG (hjärtövervakning), särskilt vid onormala kaliumvärden.
5. Lungkontroll: Om syrgasnivå (O2-saturation) är under 92 %, överväg lungröntgen.
6. Komatös patient: Vid medvetslöshet, sätt en ventrikelsond (V-sond) för att tömma magsäcken.
7. Tromboprofylax: Ge lågmolekylärt heparin subkutant för att förebygga blodproppar.
8. IVA-vård: Patienten bör läggas in på IVA vid allvarliga symtom som cirkulationssvikt, djup acidos, svår infektion (sepsis) eller allvarliga elektrolytrubbningar.
9. Fosfat: om tecken till hjärtmuskelpåverkan föreligger och uttalad muskelsvaghet samt andningssvårigheter bör man mäta P-fosfat och om under 0.3 mmol/L behöver man mäta kalcium i blodet men Addex-kalium innehåller 4 mmol fosfat för varje 10 mL så viss tillförsel sker genom detta drop.

Dessa behandlingssteg är viktiga för att stabilisera patienter med DKA och minska risken för komplikationer. Varje steg är anpassat för att hantera specifika metabola obalanser och återställa normala blodvärden och vätskebalans.

Monitorering första dygnet #

1. P-Glukos 1 ggr/tim
2. B-ketoner varannan timme
3. pH, serum-bikarbonat och S-kalium efter 1, 2, 4, 6 tim.
4. Mät BT, puls, temp, andningsfrekvens 1 gång per tim
5. Överväg CVK vid S-kalium under 3,0 mmol/L

Svårighetsgrad av DKA #

1. Lindrig: pH 7,25-7,3 eller bikarbonat > 15 mmol/l
2. Måttlig: pH 7,0-7,24 eller bikarbonat 0–15 mmol/l
3. Svår: pH < 7,0 eller bikarbonat < 10 mmol/l

Osmolalitet och natrium #

Osmolaliteten kan beräknas med formeln:

1. S-osm = 2 x S-Na + P-Glukos + S-Urea, där normalvärdet är 280–300 mosmol/kg.

Vid ett hyperosmolärt tillstånd, där S-osmolaliteten överstiger 320 mosmol/kg, bör osmolaliteten sänkas med en hastighet på 4–5 mosmol/kg per timme. Om sänkningen sker för snabbt bör rehydreringstakten och hastigheten för blodsockersänkning (P-Glukos) minskas för att undvika komplikationer.

S-Natrium

När blodsockernivåerna ökar, sker en vätskeförskjutning till det extracellulära rummet via osmos, vilket leder till en utspädning av S-Na (natriumnivå i serum). Detta resulterar i en sänkning av S-Na, vilket kan ge en missvisande bild av kroppens totala natriumförråd.

För att beräkna korrigerat S-Na (som bättre avspeglar kroppens faktiska natriumnivåer) kan följande formel användas:

1. Korrigerat S-Na = uppmätt S-Na + 2,5 x ((P-Glukos – 5,6) / 5,6)

Blodketoner #

Ketoner i blodet 0,6–1,5 mmol/L

1. Låg risk för ketoacidos, ge patienten mer insulin och testa P-glukos samt B-ketoner igen efter 1-2 timmar

Ketoner i blodet 1,5–3,0 mmol/L

1. Individen måste uppsöka akut sjukvård. Finns hög risk för ketoacidos utveckling. Överväg vätska i blodet under transport till sjukhus

Kriterier för hävd ketoacidos #

För att ketoacidos ska anses vara hävd (avslutad) bör minst två av följande kriterier vara uppfyllda:

1. Normaliserade B-ketoner eller normaliserat basöverskott (BE).
2. Bikarbonatnivå över 15 mmol/L.
3. pH-värde över 7,3.