Behandlingsalgoritm för hypertoni vid typ 2 diabetes #
Definition och bakgrund
- Hypertoni definieras som ett systoliskt blodtryck (SBP) ≥130 mmHg eller ett diastoliskt blodtryck (DBP) ≥80 mmHg, baserat på genomsnittet av två eller fler mätningar vid två eller fler tillfällen.
- Hypertoni är vanligt vid typ 2 diabetes och är en betydande riskfaktor för kardiovaskulär sjuklighet (inklusive hjärtsvikt) och mikrovaskulära komplikationer.
- Behandling av hypertoni minskar risken för kardiovaskulära händelser och mikrovaskulära komplikationer.
Screening och diagnostik
- Blodtrycksmätning:
- Blodtryck bör mätas vid varje rutinbesök.
- Vid förhöjt blodtryck (SBP 120–129 mmHg och DBP <80 mmHg) bör blodtrycket bekräftas med flera mätningar, inklusive på separata dagar.
- Vid blodtryck ≥180/110 mmHg och känd kardiovaskulär sjukdom kan hypertoni diagnosticeras vid ett enda besök.
- Hemmamonitorering:
- Patienter med hypertoni och typ 2 diabetes bör uppmuntras att mäta blodtrycket hemma efter utbildning.
- Hemmamonitorering kan identifiera vittrockhypertoni, maskerad hypertoni eller avvikelser mellan klinik- och hemvärden.
- Mätteknik:
- Blodtryck bör mätas i sittande ställning, med arm stödd i hjärthöjd och efter 5 minuters vila.
- Manschettens storlek ska anpassas till patientens överarmsomkrets.
Behandlingsmål #
- Individuella mål:
- Blodtrycksmål bör individualiseras baserat på kardiovaskulär risk, biverkningar av behandling och patientens preferenser.
- Målet är att uppnå ett blodtryck <130/80 mmHg, om detta kan göras säkert.
- Specifika situationer:
- Graviditet: Behandling bör inledas eller justeras vid blodtryck ≥140/90 mmHg för att förbättra graviditetsutfall. Målet är 110–135/85 mmHg.
- Lågt blodtryck: Behandling bör minskas vid blodtryck <90/60 mmHg.
Behandlingsstrategier #
- Intensiv kontra standardbehandling:
- SPRINT-studien: Visade att intensiv behandling (SBP <120 mmHg) minskar kardiovaskulära händelser med 25 % hos högriskpatienter (dock exkluderades patienter med diabetes).
- ACCORD BP-studien: Intensiv behandling (SBP <120 mmHg) minskade stroke med 41 % men hade ingen signifikant effekt på primära kardiovaskulära händelser. Biverkningar som hypotoni och njurpåverkan var vanligare.
- STEP-studien: Intensiv behandling (SBP <130 mmHg) minskade kardiovaskulära händelser med 26 % och kardiovaskulär död med 28 %.
- ADVANCE-studien: Behandling med perindopril/indapamide till ett SBP på ~135 mmHg minskade kardiovaskulära händelser jämfört med placebo.
- Metaanalyser:
- Tätare blodtryckskontroll (SBP <130 mmHg) minskar stroke med 31 % men har mindre effekt på hjärtinfarkt.
- Behandling är mest fördelaktig vid baslinjeblodtryck ≥140/90 mmHg.
Rekommendationer för klinisk praxis #
- Behandlingsmål:
- Sträva efter ett blodtryck <130/80 mmHg, men individualisera baserat på risk och tolerans.
- Undvik att sänka blodtrycket under 120/80 mmHg på grund av ökad risk för biverkningar.
- Läkemedelsbehandling:
- Använd evidensbaserade antihypertensiva läkemedel, som ACE-hämmare eller ARB, som ofta är förstahandsval vid diabetes.
- Överväg fixkombinationer (t.ex. perindopril/indapamide) för att förbättra följsamhet och effekt.
- Monitorering och uppföljning:
- Uppmuntra regelbunden hemmamonitorering för att följa blodtryck och justera behandling.
- Var uppmärksam på ortostatisk hypotoni, särskilt vid autonom neuropati.
Sammanfattning av evidens #
- SPRINT: 25 % minskning av kardiovaskulära händelser med SBP <120 mmHg.
- ACCORD BP: 41 % minskning av stroke med SBP <120 mmHg.
- STEP: 26 % minskning av kardiovaskulära händelser med SBP <130 mmHg.
- ADVANCE: 9 % minskning av kardiovaskulära händelser med SBP ~135 mmHg.
Konklusion #
- Hypertoni vid typ 2 diabetes bör behandlas aggressivt med ett mål på <130/80 mmHg, men med hänsyn till individuell risk och tolerans.
- Hemmamonitorering och regelbunden uppföljning är viktiga för att optimera behandlingen och minska risken för kardiovaskulär sjuklighet och mikrovaskulära komplikationer.
