Läkemedelsinducerad diabetes

Läkemedel och hyperglykemi #

Många läkemedel kan orsaka eller förvärra befintlig hyperglykemi, vilket har lett till att Världshälsoorganisationen (WHO) och American Diabetes Association (ADA) erkänner läkemedelsinducerad diabetes som en separat etiologisk kategori. Detta är viktigt av två skäl:

• Polyfarmaci i diabetesbehandling: Många patienter med diabetes använder flera läkemedel samtidigt, och det är därför viktigt att förstå läkemedel som kan påverka blodsockret negativt.
• Diabetes hos tidigare normoglykemiska individer: Vissa läkemedel kan orsaka diabetes, vanligtvis reversibelt, men det kan ibland bli permanent.

Läkemedel kan höja blodsockret genom två huvudsakliga mekanismer:

1. Minskad insulinproduktion eller sekretion.
2. Minskad insulinkänslighet i vävnader.

Glukokortikoider och hyperglykemi

Glukokortikoider är de läkemedel som har den mest kraftfulla negativa effekten på glykemisk kontroll.

• Historisk bakgrund:
  • Under 1930-talet noterades förbättrade diabetessymptom efter adrenalektomi (borttagning av binjurarna) eller hypofysektomi (borttagning av hypofysen), vilket visade glukokortikoidernas roll i glukosmetabolismen.
  • År 1949 upptäcktes deras potenta antiinflammatoriska effekter, vilket ledde till ökad användning.
• Effekter på blodsockret:
  • Glukokortikoider kan försämra hyperglykemi hos patienter med diabetes och orsaka betydande blodsockerökningar hos tidigare normoglykemiska individer vid höga doser (motsvarande ≥30 mg prednisolon per dag).
  • Långtidsbehandling kan leda till försämrad glukostolerans eller diabetes mellitus hos 14–28 % av patienterna.
  • Personer med låg insulinrespons har ökad risk att utveckla typ 2-diabetes.
• Mekanism:
  • Glukokortikoider minskar insulinkänsligheten i levern och perifera vävnader genom att påverka signaleringsmekanismer efter insulinreceptorn.
  • De kan också hämma uttrycket av viktiga insulinsignalproteiner som IRS-1 i adipocyter.
• Doser och administrationssätt:
  • Alla glukokortikoider orsakar dosberoende insulinresistens vid doser över 7,5 mg prednisolon per dag.
  • Hyperglykemi är vanligtvis reversibelt när läkemedlet sätts ut.
  • Även topiska glukokortikoider kan orsaka hyperglykemi, särskilt vid höga doser över stora hudområden eller under ocklusiva förband.

Andra viktiga faktorer

• Inhalerade glukokortikoider:
  • Orsakar sällan betydande hyperglykemi, men fall av försämrad glykemisk kontroll vid högdosbehandling har rapporterats.
• Skillnader mellan glukokortikoider:
  • Exempelvis orsakar deflazacort mindre hyperglykemi än prednison eller dexametason.
• Kombination med andra läkemedel:
  • Komplikationer som hypertoni och vätskeretention kan förstärkas av andra läkemedel, exempelvis tiaziddiuretika, som själva kan höja blodsockret.

P-piller och östrogenbehandling: påverkan på glukosmetabolism #

Vissa typer av p-piller och östrogenbaserade preventivmedel har potentiella diabetogena effekter. Detta kan bero på att könshormoner påverkar glukosmetabolism, där insulinresistens varierar under menstruationscykeln. Insulinkänsligheten ökar under follikelfasen och minskar under lutealfasen.

Insulinresistens och p-piller

• Mekanism: Liknande glukokortikoider orsakar p-piller en post-receptor insulinresistens.
• Effekter: Kvinnor som använder vissa p-piller kan uppvisa minskad insulinkänslighet och försämrad glukostolerans.
• Historik: Tidiga p-piller med hög östrogenhalt ökade risken för glukostoleransstörningar med upp till 35 %, särskilt hos kvinnor med tidigare graviditetsdiabetes.

Nya lågdospiller och glukosmetabolism

• De flesta moderna kombinerade p-piller innehåller låga doser östrogen (25–50 μg/dag).
• Nyare studier visar att dessa piller orsakar:
  • Tillfälliga ökningar i insulinnivåer.
  • Försämrad glukostolerans.
  • Fastande hyperinsulinemi och minskad insulinkänslighet.
• Trots dessa effekter har omfattande studier inte visat en ökad incidens av typ 2-diabetes (T2DM) hos användare av moderna p-piller.

Effekter av progestogen

• Effekterna på glukosmetabolism bestäms huvudsakligen av typen och dosen av progestogen:
  • Kombinerade p-piller med levonorgestrel har de mest negativa effekterna.
  • Progestogenbaserade preventivmedel (exempel: Depo-Provera) orsakar endast mindre hyperglykemi hos friska individer.
  • Långverkande progestogener som depot medroxiprogesteron ger statistiskt signifikant men kliniskt obetydlig försämring av glukostolerans.

Rekommendationer för kvinnor med diabetes

• Modern forskning visar att lågdospiller är säkra för yngre kvinnor med välkontrollerad diabetes utan komplikationer.
• WHO:s kriterier begränsar inte användning av progestogenbaserade preventivmedel hos kvinnor med diabetes, såvida inte sjukdomen funnits i över 20 år eller komplikationer förekommer.
• I Storbritannien förskrivs progestogenbaserade metoder oftare till kvinnor med diabetes än till kvinnor utan diabetes, med få bevis för att dessa orsakar kliniska problem.

Hormonbehandling och antihypertensiva läkemedel #

Östrogenbehandling hos Kvinnor med Diabetes

• Effekter på hjärtkärlrisk och metabolism:
  • Observationsstudier visar att hormonersättningsterapi (HRT) kan minska kardiovaskulär risk hos kvinnor med typ 2-diabetes (T2DM).
  • Till skillnad från den allmänna befolkningen där HRT inte minskar risken för hjärt-kärlsjukdom, har HRT visat fördelar för kvinnor med diabetes.
  • Positiva metabola effekter har rapporterats, inklusive förbättrad glukos- och lipidprofil vid behandling med lågdos östrogen och progestogen.
• Kliniska fynd:
  • Studier visar att både konjugerat östrogen och kombinationsterapier med medroxiprogesteron kan minska risken för nydebuterad diabetes.
  • En meta-analys bekräftar att HRT kan förbättra komponenter i metabola syndromet hos postmenopausala kvinnor.
• Rekommendationer:
  • Östrogenersättningsterapi kan erbjudas postmenopausala kvinnor med diabetes, särskilt om det finns indikationer på kardiovaskulär nytta.

Antihypertensiva och kardiovaskulära Läkemedel

Tiaziddiuretika

• Effekter på glukosmetabolism:
  • Tiazider kan orsaka hyperglykemi och försämrad glukostolerans, särskilt vid höga doser (≥5 mg/dag).
  • Mekanismen inkluderar hypokalemi som inhiberar proinsulinets omvandling till insulin och resulterar i postprandiell hyperglykemi.
• Kliniska fynd:
  • Långvarig användning av tiazider är kopplad till en gradvis utveckling av glukosintolerans, ofta efter cirka två års behandling.
  • Effekten kan reduceras genom att korrigera hypokalemi.
• Användning i diabetes:
  • Försiktighet bör iakttas vid användning av tiazider hos patienter med diabetes eller risk för diabetes. Lägre doser och övervakning av kaliumnivåer rekommenderas.

β-Adrenoceptorblockerare

• Påverkan på glukoshomeostas:
  • β-blockerare kan inducera insulinresistens och öka risken för nydebuterad diabetes, särskilt vid samtidig behandling med höga doser tiazider.
  • Mekanismen inkluderar viktuppgång och påverkan på glukosmetabolism.
• Riskbedömning:
  • Meta-analyser visar att behandling med vissa β-blockerare ökar risken för diabetes med 22 %.
  • Atenolol och metoprolol har högre diabetogen potential jämfört med propranolol eller carvedilol.
• Rekommendationer:
  • Carvedilol kan stabilisera HbA1c och förbättra insulinkänslighet, vilket gör det till ett bättre alternativ för patienter med diabetes och hypertoni.

Kalciumkanalblockerare

• Effekter på glukosmetabolism:
  • Verapamil kan hämma insulinfrisättning genom att blockera kalciumupptag i β-celler.
  • Hyperglykemi har rapporterats i samband med överdosering.
• Kliniska implikationer:
  • Även om hyperglykemi är sällsynt vid normaldosering, bör patienter med diabetes övervakas för eventuella metabola störningar under behandling.