Vår rekommendation
Metformin bör erbjudas till samtliga individer med typ 2 diabetes, särskilt med övervikt och där livsstilsinterventioner inte ger tillräcklig metabolisk kontroll
Varning
Metformin skall sättas ut vid akuta tillstånd som kan orsaka vävnadshypoxi eller påverka njurfunktion såsom acidos, njur- och hjärtsvikt, infektion, respirationssvikt och chock
Kort information
Kostnad = 0.8 kr / dag. Minskar HbA1c med ca 10 mmol/mol. Ingen effekt på kroppsvikt. Lätt riskminskning för hjärt-kärlsjukdomar.
Läkemedel som tillhör klassen Metformin #
| Generiskt namn | Handelsnamn |
| Metformin | Glucophage |
| Metformin | Glucophage XR |
Introduktion #
Metformin är förstahandsvalet för farmakologisk behandling av T2DM när livsstilsförändringar som kostomläggning och ökad fysisk aktivitet inte leder till tillräcklig blodsockerkontroll. Det är ett av de mest studerade läkemedlen inom diabetesområdet och har visat sig effektivt både för att sänka blodsockernivåer och minska risken för diabetesrelaterade komplikationer.
Till skillnad från läkemedel som stimulerar frisättningen av insulin från pankreas, medför metformin en låg risk för hypoglykemi. Detta gör det särskilt säkert för patienter som inte har kvarvarande hög insulinproduktion. Metformins förmåga att förbättra insulinkänsligheten är unik och bidrar till att optimera blodsockerkontrollen utan att överbelasta bukspottkörteln.
Metformin verkar genom flera mekanismer som bidrar till sänkta blodsockernivåer. Läkemedlet hämmar nybildningen av glukos i levern (glukoneogenesen) och ökar upptaget av glukos i skelettmuskulatur, vilket leder till förbättrad glukosutnyttjande i kroppens vävnader.
Samtidigt reduceras glukosproduktionen i levern och glukos absorberas mer effektivt av insulinkänsliga vävnader som muskler, fett och lever. Denna förbättrade insulinkänslighet motverkar insulinresistens, en central mekanism vid T2DM. Till skillnad från många andra diabetesläkemedel stimulerar Metformin inte insulinfrisättning från pankreas. Därför minskar risken för hypoglykemiska episoder, vilket gör det särskilt lämpligt för många patienter.
Indikationer #
- Förstahandsbehandling vid typ 2 diabetes (T2DM).
- Monoterapi eller kombinationsterapi med andra antidiabetika eller insulin.
- Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) (off-label).
Kontraindikationer #
- Svår njurinsufficiens (eGFR < 30 mL/min).
- Akut eller kronisk metabol acidos (t.ex. diabetisk ketoacidos).
- Överkänslighet mot metformin.
- Akuta tillstånd med risk för njurpåverkan (t.ex. uttorkning, svår infektion).
Dosering och titrering #
- Initial dosering: 500 mg 1–2 gånger dagligen eller 850 mg en gång dagligen.
- Titrering: Öka dosen med 500 mg per vecka eller 850 mg varannan vecka beroende på tolerans och glykemisk kontroll.
- Maximal dosering: 3 g/dag (uppdelat på 2–3 doser).
Introduktion av behandling
Metforminbehandling inleds vanligtvis med en låg dos, exempelvis 500 mg två gånger dagligen, oftast till lunch och middag. Efter några veckor kan dosen ökas till 850–1 000 mg per dos, förutsatt att patienten tolererar behandlingen väl. Gastrointestinala biverkningar, som illamående och diarré, är vanliga och kan begränsa dosökning. Successiv dosjustering minskar risken för dessa biverkningar.
Nedsatt njurfunktion #
- eGFR 30–45 mL/min: Använd med försiktighet; undvik om eGFR < 30 mL/min.
- Avsluta behandlingen om eGFR sjunker under 30 mL/min.
Eftersom Metformin utsöndras via njurarna är det kontraindicerat vid kraftigt nedsatt njurfunktion. Ackumulering av läkemedelsmetaboliter kan orsaka laktacidos, en sällsynt men potentiellt livshotande metabol komplikation. Patienter med njursvikt, hög ålder, leversjukdom, uttorkning eller hög alkoholkonsumtion löper ökad risk.
Ny forskning indikerar att risken för laktacidos är lägre än tidigare antaget, även hos patienter med nedsatt njurfunktion. Trots detta väljer läkare ofta alternativa läkemedel i klinisk praxis för dessa patienter.
Farmakodynamik #
- Hämmar hepatisk glukoneogenes och glykogenolys.
- Ökar insulinkänsligheten i perifera vävnader (muskler och fett).
- Förbättrar glukosupptag och -användning.
- Stimulerar inte insulinsekretion (låg risk för hypoglykemi).
- Påverka tarmens bakterieflora och därmed stimulera utsöndringen av hormoner som GLP-1, vilket förbättrar glukosmetabolismen.
- Förstärka cellernas förmåga att transportera glukos via GLUT-receptorer och aktivera enzymet glykogensyntetas för lagring av glukos som glykogen.
Kliniska effekter på HbA1c #
Studien United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) har visat att överviktiga individer med nydebuterad T2DM har lägre risk för diabetesrelaterade komplikationer vid behandling med Metformin. Preparatet sänker HbA1c med cirka 10–15 mmol/mol (motsvarande 1–1,5 procentenheter) och har visat sig vara minst lika effektivt som andra tablettbaserade diabetesläkemedel, såsom sulfonylureor och DPP4-hämmare, och mer effektivt än exempelvis akarbos.
Behandlingen bör alltid kombineras med anpassad kost och fysisk aktivitet. Metformin kan också användas i kombination med andra diabetesläkemedel, inklusive insulin. Den terapeutiska effekten ökar med högre doser, och en dygnsdos på 1 500–2 500 mg är oftast målet. Standarddosen brukar ligga kring 2 000 mg per dygn, men för vissa patienter kan högre doser upp till 3 000 mg prövas, även om även lägre doser som 500 mg kan ge fördelar, särskilt vid biverkningar.
- Sänker faste- och postprandialt blodsocker.
- Förbättrar HbA1c med 11–22 mmol/mol. (10–15 mmol/mol i UKPDS-studien)
- Kan bidra till blygsam viktnedgång.
Hjärt-kärlskydd och cancerprevention
Metformin har också visat sig minska risken för hjärt-kärlsjukdomar, även vid lågdosbehandling (500 mg dagligen). Detta gör det till ett attraktivt alternativ även för patienter som inte tolererar högre doser. Vissa epidemiologiska studier tyder dessutom på en lägre risk för cancer hos individer som behandlas med Metformin, vilket är en potentiellt viktig sekundär fördel.
Kliniska prövningar och riskmått #
| Utfall | HR (95% CI) | Prövning |
|---|---|---|
| Akut hjärtinfarkt (AMI) | 0.61 (0.41–0.89) | UKPDS 34 |
| 0.61 (0.40–0.94) | HOME Trial | |
| 0.76 (0.58–0.99) | VA-IMPACT | |
| 0.88 (0.65–1.20) | REMOVAL | |
| 0.95 (0.81–1.11) | CAROLINA | |
| Stroke | 0.83 (0.62–1.10) | VA-IMPACT |
| 0.91 (0.68–1.22) | REMOVAL | |
| 0.98 (0.79–1.22) | CAROLINA | |
| Hjärtsvikt (HF) | 0.60 (0.41–0.88) | HOME Trial |
| 0.78 (0.61–0.99) | VA-IMPACT | |
| 0.85 (0.62–1.16) | REMOVAL | |
| 0.90 (0.74–1.09) | CAROLINA | |
| Njursjukdom | 0.74 (0.55–0.99) | HOME Trial |
| 0.85 (0.72–1.00) | VA-IMPACT | |
| 0.78 (0.60–1.02) | REMOVAL | |
| 0.85 (0.72–1.00) | CAROLINA |
Farmakokinetik #
- Absorption: Sker huvudsakligen i tunntarmen (biotillgänglighet ~50–60%).
- Distribution: Binder inte till plasmaproteiner.
- Metabolism: Metaboliseras ej.
- Utsöndring: Renalt (90% oförändrad; halveringstid ~6,5 timmar).
Varningar och försiktighet #
- Risk för mjölksyraacidos (sällsynt men allvarligt; övervaka njurfunktionen).
- Avbryt behandling före radiokontrastundersökningar och återuppta efter 48 timmar om njurfunktionen är stabil.
- Undvik överdriven alkoholkonsumtion.
För att minimera risken för laktacidos, en sällsynt men allvarlig komplikation, bör patienter med nedsatt njurfunktion behandlas med försiktighet. Dehydrering, användning av NSAID, ACE-hämmare, ARB eller SGLT2-hämmare kan öka risken för laktacidos och bör därför hanteras med noggrannhet. Vid hög feber, kraftig svettning, diarré eller kräkningar bör patienten vara medveten om risken för vätskebrist, vilket ytterligare kan öka risken för laktacidos.
Vid vissa medicinska ingrepp, såsom röntgenundersökningar med kontrastmedel, rekommenderas att Metformin tillfälligt pausas och återupptas först när njurfunktionen har kontrollerats. Dessutom bör alkoholkonsumtion begränsas för att minska risken för både laktacidos och hypoglykemi.
Interaktioner #
- Kationiska läkemedel (t.ex. cimetidin, ranitidin): Kan öka metforminkoncentrationerna.
- Jodkontrastmedel: Risk för akut njurskada.
Biverkningar #
Metformin tolereras generellt väl, men gastrointestinala biverkningar som magvärk, gaser, illamående och diarré är vanliga, särskilt vid snabb dosökning. Gradvis dosjustering och intag tillsammans med måltider minskar dessa biverkningar. Metformin kan påverka absorptionen av vitamin B12 och orsaka bristtillstånd
- Vanliga: Gastrointestinala besvär (illamående, diarré, buksmärta).
- Sällsynta: Mjölksyraacidos, vitamin B12-brist, minskning av Folat och Kobalamin.
Överdosering #
Metforminförgiftning är en akut och allvarlig situation som kan leda till laktacidos. Symtomen inkluderar extrem trötthet, illamående, kräkningar, diarré, snabb andning och oregelbunden hjärtrytm. Patienter beskriver ofta en kraftig sjukdomskänsla. Omedelbar medicinsk vård är avgörande vid misstänkt överdosering.
- Symtom: Hypoglykemi, mjölksyraacidos.
- Behandling: Hemodialys (effektiv för att avlägsna metformin).
Särskilda patientgrupper #
- Äldre: Använd med försiktighet; övervaka njurfunktionen.
- Graviditet: Generellt säkert (Kategori B).
