Normoglykemisk ketoacidos kan drabba personer med nydebuterad diabetes, särskilt om det finns partiell insulinsekretion, minskat kolhydratintag eller försenad diagnos. Kliniker bör ha en hög misstänksamhet för euDKA hos patienter med nydebuterad diabetes som presenterar symtom på DKA men har normala eller måttligt förhöjda blodsockernivåer. Tidig upptäckt och behandling är avgörande för att förhindra komplikationer.
Klinisk presentation
Vid nydebuterad diabetes kan normoglykemisk ketoacidos presentera med:
- Normala eller måttligt förhöjda blodsockernivåer (<11 mmol/L).
- Förhöjda ketoner (β-hydroxybutyrat >3,0 mmol/L).
- Symtom: Illamående, kräkningar, buksmärtor, trötthet, takykardi, hyperventilation och förändrat medvetandetillstånd.
- Acidos: Lågt blod-pH (<7,3) och låga bikarbonatnivåer (<18 mmol/L).
- Acidos och p-glukos < 11.1 mmol/L
Definition av lätt förhöjda b-ketoner vid normoglykemisk ketoacidos
- Referensintervall för β-ketoner i blodet (normalt): <0,6 mmol/L.
- Måttligt förhöjt: 0,6–1,5 mmol/L.
- Allvarligt förhöjt (diagnostiskt för ketoacidos): >3,0 mmol/L.
Normoglykemisk ketoacidos (euglykemisk DKA) är ett tillstånd som uppstår vid en kombination av insulinbrist och ett hyperglukagonemiskt tillstånd, vilket leder till ökad lipolys och efterföljande ansamling av ketonkroppar i blodet.
Vid klassisk ketoacidos, ofta associerad med typ 1 diabetes, orsakar absolut insulinbrist en rad metabola konsekvenser såsom:
- Glukagonökning: Stimulerar lipolys och hämmar glukosupptag i perifer vävnad.
- Ketogenes: Ökade fria fettsyror transporteras till levern, genomgår beta-oxidation och bryts ner till acetyl-CoA och omvandlas senare till ketonkroppar (acetoacetat, beta-hydroxibutyrat och aceton). Processen äger rum i leverns mitokondrier och aktiveras när insulin är lågt och glukagon högt.
Vid normoglykemisk ketoacidos, som också kan förekomma vid typ 2 diabetes, är mekanismerna något annorlunda. Bland de vanligaste förklaringarna återfinns:
- Behandling med SGLT-2-hämmare: Dessa läkemedel hämmar återupptaget av glukos i proximala tubuli, vilket leder till ökad glukosutsöndring via urinen (glukosuri). Denna mekanism sänker blodsockernivåerna men kan också maskera hyperglykemi vid ketoacidos.
- Relativ insulinbrist: En viss grad av insulinbrist är nästan alltid närvarande, vilket bidrar till obalansen mellan insulin och glukagon. Detta kan exempelvis uppträda vid otillräcklig insulinjustering hos patienter med minskat kolhydratintag eller ökat energibehov (t.ex. vid fysisk stress eller infektion).
- Minskat matintag: Minskat matintag kan leda till ketonbildning och uppstå i samband med olika tillstånd, såsom somatisk sjukdom, ätstörningar eller depression. Det kan även förekomma vid specifik kosthållning, till exempel extremt lågkolhydratkost (LCHF). Vid otillräckligt kaloriintag, trots adekvata insulindoser, kan kroppen fortfarande uppleva en form av ”svält”, vilket aktiverar lipolys (nedbrytning av fett) och leder till ökad ketonproduktion.
- Kräkningar: Kräkningar kan vara en bidragande faktor till ketonbildning och förekomma i samband med tillstånd som graviditet, gastropares (fördröjd magtömning) eller som en sekundär effekt av ketoacidos. Kräkningar försämrar ofta näringsintaget och kan förvärra vätske- och elektrolytrubbningar, vilket ytterligare ökar risken för metabol dekompensation.
- Leversjukdom: Leversjukdomar som påverkar leverns förmåga till glukoneogenes (produktion av glukos från icke-kolhydratkällor) kan bidra till ketonbildning. Exempel på sådana tillstånd inkluderar levercirros och glykogeninlagringssjukdomar. Vid nedsatt leverfunktion kan kroppen inte tillräckligt effektivt reglera glukosnivåerna, vilket ökar risken för ketogenes, särskilt i kombination med insulinbrist eller minskat matintag.
Utöver dessa finns följande orsaker:
- Svält, fasta och vissa dieter
- Infektion eller stress
- Alkoholrelaterat
- Graviditet
- Kräkningar och gastrointestinala tillstånd
- Levercirros
- Laktacidos
- Renal tubulär acidos
