Vår rekommendation
SGLT2-hämmare kan användas som förstahandsbehandling för lågriskpatienter, särskilt yngre med diabetes, och bör alltid initieras hos personer med typ 2 diabetes och etablerad kardio-renal sjukdom.
Varning
SGLT2-hämmare bör avslutas vid akuta sjukdomar, dehydrering, akut perifer kärlsjukdom eller andra tillstånd som kan leda till diabetesketoacidos. Behandlingen ska inte ges till patienter med typ 1 diabetes på grund av risken för ketoacidos. Vid misstanke om ketoacidos ska ketoner mätas i blodet, inte i urinen.
Kort information
Kostnad: 14–18 kr/dag. Sänker HbA1c med cirka 5–13 mmol/mol. Patienter med typ 2-diabetes och samtidig hjärtsvikt eller njursjukdom bör alltid erbjudas SGLT2-hämmare. Den glukossänkande effekten minskar vid eGFR <45 ml/min och är begränsad vid eGFR <25 ml/min. Behandlingen är också förknippad med en viktnedgång på cirka 2–3 kg.
Läkemedel som tillhör klassen SGLT2-hämmare #
| Generiskt namn | Handelsnamn |
| Dapagliflozin | Forxiga |
| Canagliflozin | Invokana |
| Empagliflozin | Jardiance |
| Ertugliflozin | Steglatro |
Introduktion #
SGLT2-hämmare är en relativt ny läkemedelsgrupp som introducerats för behandling av T2DM. Dessa läkemedel verkar genom att öka utsöndringen av socker via njurarna, vilket bidrar till att sänka blodsockernivåerna. Normalt filtrerar njurarna blodet och avlägsnar en del av sockret via urinen, men en betydande del återabsorberas till blodbanan.
SGLT2-hämmare blockerar den receptor som ansvarar för detta återupptag, vilket resulterar i ökad utsöndring av glukos och därmed lägre blodsockernivåer. Dessutom leder behandlingen till ökad vätskeutsöndring, vilket kan bidra till viktminskning.
Indikationer #
- T2DM som monoterapi eller i kombination med andra antidiabetika.
- Ytterligare fördelar: Hjärtinsufficiens, kronisk njursjukdom.
Kontraindikationer #
- T1DM
- Diabetisk ketoacidos.
- Svår njurinsufficiens (eGFR < 30 mL/min).
Kliniska effekter av SGLT2-hämmare #
Behandling med SGLT2-hämmare har visat sig sänka långtidsblodsockret (HbA1c) med cirka 10–15 mmol/mol. Dessutom uppvisar patienter i genomsnitt en viktminskning på 1,5–2 kg, ibland mer. Trots att läkemedelsgruppen lanserades relativt nyligen, med den första produkten introducerad 2015, har de publicerade studierna visat övertygande positiva effekter, särskilt på blodcirkulationen och sockermetabolismen.
En av de mest framträdande fördelarna med SGLT2-hämmare är deras effekt på hjärtsvikt. Studier visar att risken för hjärtsvikt minskar med cirka 20 %, och hos patienter som redan lider av hjärtsvikt ses en avsevärd förbättring. Mekanismen bakom dessa fördelar tros vara ökad urinproduktion, som förhindrar vätskeansamling i kroppen och därmed avlastar hjärtat. Läkemedlets hjärt-kärlskyddande effekter har bekräftats i flera stora kliniska prövningar.
Meta-analys från 6 RCT’er på SGLT2-hämmare
En meta-analys från sex studierna med SGLT2-hämmare visade en minskning av kompositutfallet kardiovaskulära komplikationer (ASCVD) såsom kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke. Denna effekt var mest tydlig hos patienter med etablerad ASCVD.
Det är dock viktigt att notera att varken Dapagliflozin eller Ertugliflozin minskade risken för MACE, men båda minskade risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt, vilket ses för samtliga preparat inom läkemedelsklassen.
Dosering och titrering #
Dapagliflozin
- Normal njurfunktion: 10 mg en gång dagligen.
- eGFR < 45 mL/min: Undvik att initiera behandling.
Empagliflozin
- Normal njurfunktion: 10–25 mg en gång dagligen.
- eGFR < 45 mL/min: Undvik att initiera behandling.
Farmakodynamik #
- Hämmar SGLT2 i proximala tubuli, vilket minskar återabsorption av glukos.
- Ökar utsöndring av glukos i urinen.
- Främjar viktnedgång och sänker blodtrycket.
SGLT2-hämmare minskar blodsockernivåerna med 10–15 mmol/mol och har visat sig vara lika effektiva som andra perorala diabetesläkemedel. När SGLT2-hämmare kombineras med andra läkemedel förbättras blodsockerkontrollen ytterligare. Läkemedlen har också en gynnsam effekt på viktminskning, där kliniska studier rapporterat en genomsnittlig viktminskning på 1–4 kg, vilket ytterligare bidrar till bättre metabol hälsa.
En av de mest anmärkningsvärda effekterna av SGLT2-hämmare är deras positiva inverkan på hjärtat och njurarna. Genom att minska blodvolymen via vätske- och glukosförlust minskar belastningen på hjärtat, vilket resulterar i 20 % lägre risk för hjärtsvikt.
Dessutom uppvisar patienter med hjärtsvikt förbättrad livskvalitet och minskade symptom. Blodtrycket förbättras också markant, både det systoliska och diastoliska, vilket delvis kan förklaras av vätskeförluster och potentiell påverkan på hormonsystem.
DAPA-MI och EMPACT-MI
Kliniska studier med SGLT2-hämmare har inte visat någon signifikant minskning av risken för dödlig eller icke-dödlig hjärtinfarkt eller för den första sjukhusinläggningen på grund av hjärtsvikt efter en MI (EMPACT-MI och DAPA-MI). De snabba kardiovaskulära fördelarna med SGLT2-hämmare antyder dock att dessa läkemedel kan minska risken för hjärtsvikt efter en MI genom att förbättra hjärtfunktionen via flera mekanismer.
Dessa inkluderar osmotisk diures-inducerad volymreduktion genom glukosuri och natriures, sänkt systoliskt blodtryck samt förbättrad syretillförsel till hjärtmuskeln och förändrad hjärtmetabolism, där en skiftning från glukosoxidation till ketonkroppsproduktion ger omedelbara skyddande effekter mot hjärtsviktens progression.
Även om andra faktorer som minskad inflammation, oxidativ stress, avancerade glykationsprodukter och minskad mängd epikardiellt och visceralt fett också kan bidra till de kardiovaskulära fördelarna, är dessa förändringar inte omedelbara. Därför kan de sannolikt inte helt förklara den observerade snabba minskningen av risken för hjärtsviktsdekompensation eller sjukhusinläggningar efter en MI.
Eftersom SGLT2-hämmare ökar vätskeförlusten, bör patienter som behandlas med vätskedrivande läkemedel vara försiktiga vid tillstånd som feber, infektion eller vätskebrist. Studier har huvudsakligen inkluderat patienter med typ 2-diabetes och etablerad hjärt-kärlsjukdom, vilket visar att läkemedlen är särskilt fördelaktiga för dessa grupper.
Kliniska effekter på HbA1c #
- Sänker HbA1c med 10–15 mmol/mol.
- Minskar kardiovaskulär risk (empagliflozin).
Kliniska prövningar och riskmått #
| Utfall | HR (95% CI) | Prövning |
|---|---|---|
| Akut hjärtinfarkt (AMI) | 0.87 (0.70–1.09) | EMPA-REG OUTCOME |
| 0.85 (0.69–1.05) | CANVAS | |
| 0.89 (0.77–1.01) | DECLARE-TIMI 58 | |
| 0.80 (0.61–1.06) | CREDENCE | |
| Stroke | 1.18 (0.89–1.56) | EMPA-REG OUTCOME |
| 0.90 (0.71–1.15) | CANVAS | |
| 1.01 (0.84–1.21) | DECLARE-TIMI 58 | |
| 0.87 (0.64–1.18) | CREDENCE | |
| Hjärtsvikt (HF) | 0.65 (0.50–0.85) | EMPA-REG OUTCOME |
| 0.67 (0.52–0.87) | CANVAS | |
| 0.73 (0.61–0.88) | DECLARE-TIMI 58 | |
| 0.61 (0.47–0.80) | CREDENCE | |
| Njursjukdom | 0.61 (0.53–0.70) | EMPA-REG OUTCOME |
| 0.60 (0.47–0.77) | CANVAS | |
| 0.53 (0.43–0.66) | DECLARE-TIMI 58 | |
| 0.70 (0.59–0.82) | CREDENCE |
Farmakokinetik #
- Absorption: Snabb.
- Distribution: Hög proteinbindning.
- Metabolism: Hepatisk.
- Utsöndring: Renal och fecal.
Varningar och försiktighet #
- Risk för genitala svampinfektioner och urinvägsinfektioner (UTI).
- Övervaka för volymförlust och hypotension.
Interaktioner #
- Diuretika: Ökad risk för volymförlust.
Biverkningar #
SGLT2-hämmare kan, genom att öka sockerkoncentrationen i urinblåsan, främja tillväxten av bakterier och svamp. Detta kan leda till återkommande urinvägs- och genitala infektioner, vilket i vissa fall gör att patienter avbryter behandlingen. Trots dessa biverkningar orsakar läkemedlet i regel inga hypoglykemier (blodsockerfall). Dock bör patienter med svår njursvikt undvika SGLT2-hämmare, även om viss forskning antyder att de kan ha positiva effekter på njurfunktionen.
När SGLT2-hämmare används i kombination med insulin, sulfonylurea eller glinider ökar risken för hypoglykemier. Dessutom har flera rapporterade fall pekat på att dessa läkemedel kan orsaka en allvarlig metabol komplikation kallad diabetisk ketoacidos, där ketoner ansamlas i kroppen och kan leda till potentiellt livshotande tillstånd.
- Vanliga: Genitala infektioner, UVI, polyuri.
- Sällsynta: Diabetisk ketoacidos.
Överdosering #
- Symtom: Hypotension, dehydrering.
- Behandling: Stödjande vård.
SGLT2-hämmare används ofta i kombination med Metformin, och det finns flera kombinationspreparat tillgängliga. Eftersom läkemedlet leder till ökad vätskeförlust är det viktigt att vara särskilt försiktig vid tillstånd som feber, infektion eller intorkning, särskilt om patienten redan använder vätskedrivande läkemedel. Patienter med pågående behandling bör rådfråga sin läkare vid dessa situationer för att undvika komplikationer.
De studier som undersökt SGLT2-hämmare har huvudsakligen inkluderat patienter med T2DM och etablerad hjärt-kärlsjukdom. Deltagarna fick antingen SGLT2-hämmare som tillägg till sin vanliga diabetesbehandling eller placebo. Resultaten har genomgående visat betydande minskningar av både hjärt-kärlsjukdom och dödlighet, med särskilt god effekt på hjärtsvikt. Denna effekt förklaras delvis av läkemedlets förmåga att minska vätskeretention och avlasta hjärtat.
Särskilda patientgrupper #
- Äldre: Övervaka för tecken på volymförlust.
- Nedsatt njurfunktion: Undvik vid svår njurinsufficiens.
