Första veckorna #
Uppföljning diabetessköterska
- HbA1c-kontroll: Bedömning av blodsockerkontroll genom HbA1c. Vid behov, översyn av självkontroll för blodsocker.
- Hälsokontroll: Blodtrycksmätning, fotundersökning, samt uppföljning av midjemått och viktförändringar.
- Vikt och metabol kontroll: Information om sambandet mellan vikt och blodsockerkontroll.
- Kost och motion: Regelbunden kostvägledning och diskussion om fysisk aktivitets betydelse. Vid behov skrivs fysisk aktivitet på recept (FaR).
- Stöd och rådgivning: Assistera patienten att nå uppsatta behandlingsmål i samråd med patient och läkare. Utvärdera utbildningsbehov, grupputbildning kan vara effektiv.
- Tekniska hjälpmedel: Demonstration av glukosmätare. Rekommendationer för mätning baserat på behandling och risk för hypoglykemi.
- Remisser: Vid behov, remiss till dietist, fotterapeut, eller andra specialister.
- Ögonundersökning: Initial screening vid diagnos, därefter minst vart tredje år.
- Planering för fortsatt uppföljning.
Uppföljning läkare
- Medicinsk bedömning: Genomgång av patientens hälsa och tidigare behandling. Bedömning av blodprov och andra medicinska tester.
- Mål för blodsockerkontroll: Diskussion och definition av individuella mål för blodsockerkontroll. Upprättande av en vårdplan, exempelvis genom användning av NDR-profilen.
- Behandlingsöversyn: Bedömning av om patienten når rekommenderade målvärden för blodsocker, blodtryck, lipider och eventuell njurpåverkan. Anpassning av läkemedelsbehandling vid behov.
- Vikt och metabol kontroll: Uppföljning av vikt och midjemått samt information om sambandet mellan vikt och metabol kontroll.
- Kost och motion: Diskussion om kost och motionens vikt. Vid behov, skrivning av FaR-recept.
- Sjukdomsinformation: Information om sjukdomsutvecklingen, potentiella komplikationer och vikten av god blodsockerkontroll.
- Specialistremisser: Bedömning och vidare remiss till specialistenheter vid behov.
Checklista vid uppföljning av individer med diabetes #
- Efter två månader bör patienten vara symptomfri vad gäller hyperglykemi.
- Diagnosbekräftelse: Se till att patienten har fått en klar och tydlig diagnos.
- Mål för blodsockerkontroll: Fastställ individuella målvärden för HbA1c, faste-P-glukos och P-glukos efter måltid tillsammans med patienten. Dokumentera dessa i journalen tillsammans med en strategi för att nå målen.
- Insulinförståelse för insulinanvändare: Patienter som använder insulin bör ha förståelse för hur insulindoserna justeras i förhållande till kost och fysisk aktivitet.
- Insikt om insulinresistens för typ 2-diabetiker: Patienter bör vara medvetna om vad insulinresistens innebär, samt vikten av viktnedgång och motion. De bör även förstå hur mediciner och kost påverkar blodsockret.
- Kunskap om symtom och åtgärder: Patienten bör känna till vad man gör vid lågt respektive högt blodsocker.
- Djupare kostgenomgång: Minst ett till två möten med diabetessköterska eller dietist för detaljerad kostvägledning bör ha ägt rum.
- Förmåga att själv testa blodsocker: Patienten eller en närstående bör kunna utföra blodsockertester på ett korrekt sätt.
- Medvetenhet om långsiktiga risker: Viktig information om potentiella komplikationer över tid och hur riskerna minskar genom motion, normal vikt och hantering av blodsocker, blodtryck och lipider bör ha förmedlats.
- Blodtryckskontroller: Blodtrycket bör ha kontrollerats vid minst två tillfällen, med insatt behandling vid behov.
- Ögonundersökning: Informera om betydelsen av regelbunden ögonfotoscreening.
- Fotvårdsinformation: Grundläggande råd om fotvård och hur man undviker fotkomplikationer bör ges, inklusive bedömning av behovet av fotbäddar och medicinsk fotvård.
- Urinprov för albumin: Förklara varför och när urinprover för albumin tas och vilka åtgärder som vidtas vid positiva fynd.
- Anslutning till Nationellt Diabetesregister: Se till att patienten registreras i det nationella diabetesregistret för uppföljning och kvalitetssäkring av vården.
Plan för uppföljning och kontroller #
Uppföljning av diabetessköterska (2-6 månader efter diagnos)
- Kontroll av blodsocker: Genomgång av HbA1c-nivåer för att utvärdera blodsockerkontrollen. Vid behov, översyn av patientens egna blodsockermätningar.
- Hälsoundersökning: Mätning av blodtryck samt undersökning av fötter. Uppföljning av förändringar i vikt och midjemått.
- Information om viktens roll: Diskussion om sambandet mellan kroppsvikt och blodsockerkontroll.
- Kost och fysisk aktivitet: Regelbunden vägledning kring kosthållning och betydelsen av motion. Vid behov, förskrivning av fysisk aktivitet på recept (FaR).
- Stöd och rådgivning: Hjälp med att nå behandlingsmålen utifrån individuell planering tillsammans med läkare.
- Användning av glukosmätare: Demonstrering och rekommendationer kring användning baserade på individuella behov och behandlingsregim.
- Remisser: Vid behov, remiss till specialister såsom dietist eller fotvårdsspecialist.
- Ögonundersökning: Initiering vid diagnos och uppföljning minst var tredje år.
Läkaruppföljning
- Medicinsk översyn: Bedömning av patientens allmänna hälsostatus och tidigare behandlingsresultat.
- Blodsockermål: Diskussion och fastställande av individuella mål för blodsockerkontroll.
- Behandlingsanpassning: Utvärdering av aktuell medicinering och dess effektivitet. Justering av behandlingen vid behov.
- Vikt och metabol kontroll: Fortsatt övervakning och rådgivning kring viktens påverkan på metabol kontroll.
- Fördjupad kost och motionsrådgivning: Viktigt att fortsätta diskussionen kring kost och motion och dess effekter på blodsockerkontrollen.
- Information om diabetesutveckling: Utbildning kring sjukdomsutvecklingen, möjliga komplikationer och betydelsen av god blodsockerkontroll.
- Specialistremisser: Vidare remiss till specialistmottagningar vid behov.
Uppföljning efter 2-6 månader
- Målsättning: Målet är att du uppnår de blodsocker- och blodtrycksmål som satts upp.
- Hälsokontroller: Kontroller av HbA1c, njurfunktion, samt kroppsmått som vikt, längd, BMI, och midjemått.
- Rökning: Diskussion om nuvarande rökstatus och erbjudande av stöd för rökavvänjning.
- Behandlingseffekt: Utvärdering av behandling baserat på symtom, vikt, och blodsockervärden. Justering av behandling vid behov.
- Hantering av riskfaktorer: Planering för de kommande månaderna för att adressera och hantera riskfaktorer såsom rökning, övervikt, och brist på motion.
Denna uppföljningsplan är utformad för att säkerställa en kontinuerlig och effektiv hantering av din diabetes. Genom regelbunden kommunikation och samarbete med ditt vårdteam kan du få den hjälp och det stöd som krävs för att leva ett hälsosamt liv med diabetes.
Översikt över specialistmottagningar för diabetesvård #
Ögonvård
- Ögonbottenundersökning: Rekommenderas vart tredje år för alla med diabetes.
- Extra remiss: Vid nyupptäckt diabetes, försämrad syn mellan regelbundna kontroller.
Fotvård
- Diabetesfotmottagning: För sår som inte läker, allvarlig neuropati med risk för sår, kritisk ischemi (ankeltryck under 80-100 mmHg), misstänkt osteoartropati (omgående kontakt).
- Fotterapeut: För de med perifer neuropati, nedsatt cirkulation, fotdeformiteter, historik av sår eller amputationer, torr hud eller svårigheter att själv sköta sina fötter. Fotpulsar bör vara kännbara, ankeltrycket över 80 mmHg.
Graviditetsdiabetesvård #
- Specialiserad Mödravård (Spec-MVC): Handlägger graviditetsdiabetes och utför uppföljning efter förlossning. Viktigt för att förebygga framtida diabetesutveckling och dess komplikationer.
- Efter förlossning: Remiss till vårdcentral för fP-glukoskontroll inom 1-2 månader och eventuellt OGTT vid misstanke om diabetes eller flera riskfaktorer.
- Uppföljning: Inledningsvis årskontroll, därefter varannat år, med fokus på riskfaktorer för diabetes, hjärt-kärlsjukdomar och livsstilsfaktorer som rökning samt övervakning av vikt/midjemått, HbA1c, lipidstatus och blodtryck.
Dessa riktlinjer syftar till att säkerställa omfattande och specialiserad vård för individer med diabetes, med särskilt fokus på tidig upptäckt och hantering av potentiella komplikationer för att optimera patientens hälsa och livskvalitet.
