Published in: Typ 1 diabetes

Komplikationer av typ 1 diabetes

Author Dr Araz Rawshani

Published on: augusti 31, 2017

Typ 1 diabetes leder till komplikationer – blodsocker är avgörande

Detta kapitel handlar om komplikationer (följdsjukdomar, konsekvenser) av typ 1 diabetes. Kunskap om dessa komplikationer är viktigt för den som har typ 1 diabetes, eftersom det går att förhindra, eller åtminstone skjuta upp, dessa komplikationer genom noggrann kontroll av riskfaktorer. Man bör dock veta att vår kunskap om dessa komplikationer utvecklas konstant.

Innan år 1922 förekom aldrig några diabeteskomplikationer (komplikationer till typ 1 diabetes), eftersom inga patienter kunde överleva tillräckligt länge för att komplikationer skulle uppstå. På den tiden dog alla patienter kort efter sjukdomens debut och detta var ett resultat av det akuta tillståndet ketoacidos, som idag blivit en ovanlig dödsorsak bland personer med typ 1 diabetes.

År 1922 introducerades nämligen insulin av Fredrick Banting och Charles Best; därmed kunde personer med typ 1 diabetes plötsligt överleva. Idag – nästan 100 år senare – är typ 1 diabetes en tämligen vanlig sjukdom som drabbar både barn, unga och vuxna. Vi har lärt oss otroligt mycket om sjukdomen, effektiva behandlingar och betydelsen av att kontrollera riskfaktorer. Idag kan personer med typ 1 diabetes bli 80 år eller ännu äldre.

Trots dessa framgångar är livslängden för personer med typ 1 diabetes i genomsnitt 11 år kortare än personer utan sjukdomen. Detta förklaras, enligt tusentals studier, av den kraftig ökade risken för hjärt-kärlsjukdom. Personer med typ 1 diabetes har kroniskt förhöjt blodsocker och detta leder till skador på kärlen, vilket i sin tur drabbar organen (som är beroende av kärlen).

Skadorna som uppstår till följd av det höga blodsockret kallas “komplikationer”, eller “diabeteskomplikationer” (Nathan et al).

Mikrovaskulära & makrovaskulära komplikationer vid typ 1 diabetes

De komplikationer som uppstår indelas i två typer:

• Mikrovaskulära komplikationer – Dessa komplikationer beror på att kroppens allra minsta kärl tar skada av det höga blodsockret.
• Makrovaskulära komplikationer – Dessa komplikationer beror på att de stora kärlen också kan ta skada av högt blodsocker.

Mikrovaskulära komplikationer

Dessa komplikationer är väldigt typiska för personer med högt blodsocker. Personer utan högt blodsocker drabbas i princip inte av denna typ av komplikationer. Mikrovaskulära komplikationer inkluderar njurskador, nervskador och skador på näthinnan.

Njurskador – Högt blodsocker skadar njurarna. På medicinskt språk kallas detta nefropati.

Nervskador – Högt blodsocker skadar kroppens nerver och detta kallas neuropati. Detta kan t ex märkas som nedsatt känsel (eventuellt smärta) i fötterna och benen.

Skador på näthinnan – Näthinnan är avgörande för att vi människor skall kunna se. Högt blodsocker leder till skador på näthinnan och därmed nedsättning av synförmåga (synnedsättning). Detta kallas retinopati.

Nefropati, retinopati och neuropati beror alla på högt blodsocker. Det innebär att risken för dessa komplikationer ökar med högt blodsocker, och likaledes minskar risken om blodsockret kan kontrolleras.

Makrovaskulära komplikationer

Dessa komplikationer är inte unika för personer med typ 1 diabetes, utan de kan även drabba oss andra. Tyvärr har personer med typ 1 diabetes en markant ökad risk för dessa komplikationer. Den absolut vanligaste av de makrovaskulära komplikationerna är åderförfettning (åderförkalkning) av hjärtats kärl och detta leder till kranskärlssjukdom.

Hjärtinfarkt

Personer med kranskärlssjukdom kan drabbas av hjärtattack. Personer med typ 1 diabetes har flera gånger ökad risk för kranskärlssjukdom och hjärtattack och detta beror på att det höga blodsockret gör att dessa personer har en agggressivare åderförkalkning (Melendez-Ramirez et al).

Stroke

Stroke (slaganfall) är också en makrovaskulär komplikation och personer med typ 1 diabetes har 3 gånger ökad risk för stroke, jämfört med personer utan typ 1 diabetes (Hedén-Ståhl et al).

Hjärtsvikt

Hjärtsvikt var en komplikation som flög under radarn under många år. Idag vet vi att personer med typ 1 diabetes her en kraftigt ökad risk för hjärtsvikt och detta anses också förklaras av högt blodsocker. Personer med typ 1 diabetes har nästan 5 gånger ökad risk för hjärtsvikt, jämfört med personer utan typ 1 diabetes (Rosengren et al).

Förväntad livslängd vid typ 1 diabetes

I en stor svensk studie, den största av sitt slag, följde man över 30.000 personer med typ 1 diabetes och man konstaterade att under studiens gång hade personer med typ 1 diabetes 2 till 4 gånger ökad risk för att dö. Den ökade risken förklaras i huvudsak av dödlighet i hjärt-kärlsjukdom (Lind M et al).

I en studie från Skottland kunde man beräkna att detta leder till att personer med typ 1 diabetes har cirka 12 år kortare livslängd, jämfört med personer utan typ 1 diabetes (Livingstone et al; Huxley et al).

Orsaken till komplikationer av typ 1 diabetes

Det råder ingen tvekan om att högt blodsocker är orsaken till mikrovaskulära komplikationer (njurskador, nervsakdor, skador på näthinnan) vid typ 1 diabetes. Samma komplikationer ses även vid typ 2 diabetes, som också kännetecknas av högt blodsocker. Det finns många sätt att mäta blodsocker (faste-blodsocker, variationer i blodsocker, långtidsblodsocker).

Idag är de flesta kliniker och forskare överens om att HbA1c (långtidsblodsocker) är en utmärkt markör för hur blodsocker-nivån ligger. Långtidsblodsocker (HbA1c) avspeglar hur högt blodsockret har varit de senaste 6 veckorna (Lachin et al).

Högt blodsocker är särskilt skadligt mot tre vävnader

1. Näthinnan
2. Nerver
3. Njurarna (skador på glomeruli som är små strukturer i njurarna som filtrerar blodet)

En hypotes om hur högt blodsocker skadar våra blodkärl

Dessa tre platser har en gemensam nämnare: cellerna i dessa vävnader kan inte reglera sitt upptag av socker (glukos). Det innebär att när blodsockret stiger (vilket det gör vid typ 1 diabetes) så tar dessa celler upp mer glukos. Det innebär att koncentrationen av socker (glukos) blir för hög inuti cellerna och de lyckas inte minska sitt upptag av glukos. Detta leder (tror man) till att det produceras skadliga ämnen (superoxider) inuti cellerna. Dessa superoxider leder till skador på cellerna (denna processen kallas “oxidativ stress”).

Man anser idag att både mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer är ett resultat av oxidativ stress, som i sin tur orsakas av högt blodsocker. Dessutom har man kunnat se att detta leder till minskad tillverkning av två viktiga enzymer (NO syntas, prostacyklin syntas). Dessa enzymer är viktiga för att motverka uppkomsten av åderförkalkning (åderförfettning, ateroskleros). Högt blodsocker är den viktigaste förklaringen till detta (de Ferranti SD et al; Giacco F et al; Paneni F et al)

Hur viktigt är god blodsockerkontroll?

Glykemisk kontroll är den medicinska termen för sockerkontroll (blodsockerkontroll). God glykemisk kontroll innebär att man lyckas hålla blodsockret så långt som möjligt, utan att riskera allvarliga fall i blodsockret (hypoglykemi). God glykemisk kontroll är avgörande för att förebygga komplikationer av typ 1 diabetes.

Faktum är att studier visar att hela 95% av risken för komplikationer kan förklaras av blodsocker (Nathan DM et al; Paneni F et al)

Välgjorda randomiserade kontrollerade kliniska studier visar att god glykemisk kontroll minskar risken för komplikationer. Den mest kända studien heter DCCT och där noterade man att intensiv glykemisk kontroll minskade risken med mikrovaskulära komplikationer med hela 35– 76%, och makrovaskulära komplikationer minskade med hela 58% (Nathan et al).

Man såg också att vinsterna av intensiv glykemisk kontroll varade många år efter att studien avslutades. Intensiv glykemisk kontroll är lika viktigt vid typ 2 diabetes. Även om studier visar att personer med typ 2 diabetes inte förefaller ha någon omedelbar vinst av intensiv glykemisk kontroll så är det högst sannolikt att även de gagnas i det långa loppet (genom att de minskar sin risk för mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationer) (Gerstein et al).

Nu skall vi gå igenom de mikrovaskulära och makrovaskulära komplikationerna en i taget.

Retinopati: skador på näthinnan leder till synnedsättning

Retinopati innebär att näthinnan blir skadad och detta leder till synnedsättning. Detta är en konsekvens av att näthinnans blodkärl förändras. Kärlen blir vidgade på vissa platser, de läcker vätska och kan även blöda. Dessutom blir det många fler kärl än normalt. Sammantaget leder detta till att näthinnan skadas vilket gör att man får försämrad syn.

Individer med typ 1 diabetes har också ökad risk för katarakt och glaukom (Frank et al).

Det finns lyckligtvis effektiv behandling i form av laserbehandling (fotokoagulation) som kan bromsa upp dessa förändringar i näthinnan.

Individer med typ 1 diabetes måste därför regelbundet genomgå undersökning av näthinnan för att upptäcka retinopati tidigt, då detta gör att man kan bromsa skador tidigt i processen (Yau et al).

Nefropati: njurskador som kan leda till njursvikt

Nefropati till följd av diabetes är faktiskt världens vanligaste orsak till kronisk njursvikt (merparten av personer med diabetes och njursvikt har dock typ 2 diabetes). Nefropati innebär att njurarnas funktion försämras. Detta kan upptäckas genom att man mäter koncentrationen av ett protein i urinen. Detta proteinet heter albumin och om man utsöndrar för mycket albumin är det ett tecken på nefropati. Ju mer albumin man utsöndrar desto mer uttalad är nefropatin.

På medicinskt språk använder man termen albuminuri för att beskriva att det förekommer albumin i urinen. Benämningen mikroalbuminuri används om koncentrationen av albumin i urinen är mellan 30 till 299 mg/dygn. Termen makroalbuminuri används om man utsöndrar 300 mg eller mer albumin per dygn. Koncentrationen av albumin i urinen måste mätas på alla med diabetes minst en gång varje år.

Förekomst av protein (albumin) i urinen är en stark riskfaktor för två tillstånd:

1. Njurskador (nefropati)
2. Ökad risk för hjärt-kärlsjukdom

Det är ganska lätt att förstå varför albuminuri är associerat med ökad risk för njursvikt (kronisk njusvikt); albumin i urinen är trots allt ett symptom på att njurarna är påverkade. Det är däremot oklart varför albuminuri/nefropati är associerat med så hög risk för hjärt-kärlsjukdom. Däremot vet vi idag att risken för njursvikt och hjärt-kärlsjukdom ökar gradvis med koncentrationen av albumin i urinen (dvs ju mer albuminuri, desto högre risk) (Raile et al; Gross et al; Valmadrid et al).

Hur vanligt är nefropati och albuminuri?

En dansk studie visade att en tredjedel av personer som nyligen diagnostiserats med typ 1 diabetes utvecklar mikroalbuminuri inom 20 år (Hovind et al).

Dessa siffror liknar de som svenska Nationella Diabetesregistret offentliggjort.

Cirka 40% av personer med mikroalbuminuri får makroalbuminuri inom 10 år (Gross JL; Caramori ML).

Det skall dock nämnas att vissa personer med mikroalbuminuri aldrig utvecklar makroalbuminuri. Sannolikt är god glykemisk kontroll, noggrann kontroll av blodtryck och användning av statiner en framgångsfaktor (Perkins et al).

Hur allvarligt är nefropati?

I värsta fall kan neuropati leda till njursvikt och behov av dialys.

Neuropati: skador på nerver

Skador på nerver kallas neuropati. Den vanligaste typen av neuropati är den som drabbar nerver i armar och ben, men även nerver som går till våra inre organ kan drabbas (dessa nerver kallas autonoma nerver).

Den neuropati som drabbar nerver i armar och ben kallas ofta perifer neuropati. Den drabbar oftast fötter och ben först, och efter en tid drabbas även händer och armar. Symptom på perifer neuropati är oftast värst nattetid och inkluderar följande:

• Nedsatt känsel, en känsla av att fötter/ben/händer/armar är domnade.
• Nedatt förmåga att känna värme och kyla
• I huden känns en stickande eller brännande känsla
• Man kan uppleva skarp smärta eller kramp
• Man kan bli känslig för berörig, så till vida att det gör ont när någon tar på huden
• Musklerna blir svagare
• Reflexerna blir mindre aktiva
• Balansen blir sämre, liksom koordinationen

Om autonoma nerver drabbas så kan det röra sig om nerver som går till hjärtat, blodkärlen, lungorna, ögonen, urinorganen eller mag-tarmkanalen. Om hjärtats nerver drabbas kan det leda till att man får sämre kondition, blodtrycksfall, högre blodtryck (särskilt nattetid), en särskilt typ av syrebrist i hjärtat, hög puls, låg puls eller minskad variation i hjärtfrekvensen (de Ferranti SD et al; Voulgari C et al).

Här är de vanligaste tecknen / symptomen på autonom neuropati:

• Man känner inte av lågt blodsocker lika mycket som man gjorde förr (hypoglykemier ger mindre symptom).
• Urinblåsan fungerar sämre, vilket gör att man oftare får urinvägsinfektioner, urinstämma eller inkontinens.
• Förstoppning, diarré eller båda.
• Magsäcken töms långsammare (gastropares) vilket leder till yrsel, kräkningar och nedsatt aptit.
• Det kan bli svårare att svälja
• Erektil dysfunktion hos män.
• Vaginan blir inte lika fuktig och därmed blir de svårare att genomföra samlag.
• Man kan svettas mer eller mindre än normal.
• Blodtrycket kan inte regleras lika bra, vilket kan leda till blodtrycksfall när man reser sig upp och då får man yrsel eller så svimmar man i värsta fall.
• Reglering av kroppstemperaturen blir sämre.
• Ögonen får svårare att anpassa sig till mörker.
• Man kan ha onormalt hög puls när man vilar.

Makrovaskulära komplikationer

 Personer med typ 1 diabetes har 2 till 8 gånger ökad risk för hjärt-kärlsjukdom och död. Åderförkalkning är mer aggressiv hos personer med typ 1 diabetes, jämfört med personer utan sjukdomen. Hjärtsvikt, hjärtattack och stroke är de mest allvarliga makrovaskulära komplikationerna. Det är avgörande att ha god glykemisk kontroll för att minimera risken för dessa allvarliga komplikationer (Gerstein et al; DCCT Study; de Ferranti SD; Libby P et al; Secrest AM).

Av alla makrovaskulära komplikationer är kranskärlssjukdom vanligast. Kranskärlssjukdom beror på åderförkalkning i hjärtats kärl och detta kan leda till hjärtattack. Män med diabetes typ 1 har 3 gånger ökad risk för kranskärlssjukdom, jämfört med män utan typ 1 diabetes. Kvinnor med typ 1 diabetes har upp till 7 gånger ökad risk för kranskärlssjukdom, jämfört med kvinnor utan typ 1 diabetes.

Perifer artärsjukdom (kärlsjukdom)

Perifer kärlsjukdom innebär åderförkalkning (åderförfettning, ateroskleros) i benens artärer. Detta kan leda till att vävnaden får syrebrist och inte klarar sig. I en studie med 65-åriga personer med typ 1 diabetes hade 11% av kvinnorna genomgått en amputation och motsvarande siffror för män var 20%. Denna studien är dock gammal och förmodligen är det ovanligare idag (Jonasson et al).

Referenser

1. Nathan DM, DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014;37(1):9-16. doi:10.2337/dc13-2112.
2. Melendez-Ramirez LY, Richards RJ, Cefalu WT. Complications of type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(3):625-640.
3. C. Hedén Ståhl et al: Glycaemic control and excess risk of ischaemic and haemorrhagic stroke in patients with type 1 diabetes: a cohort study of 33 453 patients. JIM 2017
4. Rosengren et al: Long-term excess risk of heart failure in people with type 1 diabetes: a prospective case-control study. Lancet Diabetes Endocrinology 2015
5. Lind M, Svensson A-M, Kosiborod M, et al. Glycemic Control and Excess Mortality in Type 1 Diabetes. The New England journal of medicine. 2014;371(21):1972-1982.
6. Livingstone SJ et al: Estimated life expectancy in a Scottish cohort with type 1 diabetes, 2008-2010. JAMA. 2015;313(1):37-44.
7. Huxley RR et al: Risk of all-cause mortality and vascular events in women versus men with type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015;3(3):198-206.
8. Lachin JM et al: DCCT/EDIC Research Group. Effect of glycemic exposure on the risk of microvascular complications in the diabetes control and complications trial–revisited. Diabetes. 2008;57(4):995-1001.
9.  de Ferranti SD et al: Type 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37(10):2843-2863.
10. Giacco F et al: Oxidative stress and diabetic complications. Circ Res. 2010;107(9):1058-1070. doi:10.1161/CIRCRESAHA.110.223545.
11. Paneni F et al: Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Eur Heart J. 2013;34(31):2436-2443.
12. Nathan DM et al: DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014;37(1):9-16.
13. Paneni F et al: Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Eur Heart J. 2013;34(31):2436-2443.
14. Nathan DM et al: DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014;37(1):9-16
15. Gerstein HC. Diabetes: Dysglycaemia as a cause of cardiovascular outcomes. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(9):508-510.
16. Frank RN. Diabetic retinopathy. The New England journal of medicine. 2004;350(1):48-58.
17. Yau JWY, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care. 2012;35(3):556-564.
18. Raile K et al: Diabetic nephropathy in 27,805 children, adolescents, and adults with type 1 diabetes: effect of diabetes duration, A1C, hypertension, dyslipidemia, diabetes onset, and sex. Diabetes Care. 2007;30(10):2523-2528.
19. Gross JL et al: Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005;28(1):164-176.
20. Valmadrid CT et al: The risk of cardiovascular disease mortality associated with microalbuminuria and gross proteinuria in persons with older-onset diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2000;160(8):1093-1100.
21. Hovind P, Tarnow L, Rossing P, et al. Predictors for the development of microalbuminuria and macroalbuminuria in patients with type 1 diabetes: inception cohort study. BMJ. 2004;328(7448):1105–0.
22. Gross JL, de Azevedo MJ, Silveiro SP, Canani LH, Caramori ML, Zelmanovitz T. Diabetic nephropathy: diagnosis, prevention, and treatment. Diabetes Care. 2005;28(1):164-176.
23. Caramori ML, Fioretto P, Mauer M. The need for early predictors of diabetic nephropathy risk: is albumin excretion rate sufficient? Diabetes. 2000;49(9):1399-1408.
24. Perkins BA, Ficociello LH, Silva KH, Finkelstein DM, Warram JH, Krolewski AS. Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes. The New England journal of medicine. 2003;348(23):2285-2293. doi:10.1056/NEJMoa021835.
25. de Ferranti SD et al: Type 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37(10):2843-2863.
26. Voulgari C et al: The association between cardiac autonomic neuropathy with metabolic and other factors in subjects with type 1 and type 2 diabetes. J Diabetes Complicat. 2011;25(3):159-167. 
27. Gerstein HC. Diabetes: Dysglycaemia as a cause of cardiovascular outcomes. Nat Rev Endocrinol. 2015;11(9):508-510.
28. Gerstein HC, Werstuck GH. Dysglycaemia, vasculopenia, and the chronic consequences of diabetes. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013;1(1):71-78. doi:10.1016/S2213-8587(13)70025-1.
29. Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ, Nathan DM, et al. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA. 2015;313(1):45-53. doi:10.1001/jama.2014.16107.
30. de Ferranti SD, de Boer IH, Fonseca V, et al. Type 1 diabetes mellitus and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. Diabetes Care. 2014;37(10):2843-2863.
31. Libby P, Nathan DM, Abraham K, et al. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute-National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases Working Group on Cardiovascular Complications of Type 1 Diabetes Mellitus. In: Vol 111. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3489-3493. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.104.529651.
32. Secrest AM, Becker DJ, Kelsey SF, LaPorte RE, Orchard TJ. Cause-specific mortality trends in a large population-based cohort with long-standing childhood-onset type 1 diabetes. Diabetes. 2010;59(12):3216-3222. doi:10.2337/db10-0862.
33. Jonasson JM, Ye W, Sparén P, Apelqvist J, Nyrén O, Brismar K. Risks of nontraumatic lower-extremity amputations in patients with type 1 diabetes: a population-based cohort study in Sweden. Diabetes Care. 2008;31(8):1536-1540. doi:10.2337/dc08-0344.