Åderförkalkning, kolesterol & statiner – Del 3 – Studier som talar emot kolesterol och statiner

Åderförkalkning, kolesterol och statiner: Teorier som talar emot att LDL kolesterol är farligt, liksom att statiner är effektiva

Detta är den tredje delen i vår serie om åderförkalkning, statiner och kolesterol. I del 1 diskuterades åderförkalkning (åderförfettning / ateroskleros) och i del 2 diskuterades betydelsen av LDL kolesterol för åderförkalkning. De två stora frågorna är:

1. Är LDL kolesterol en orsak till åderförkalkning, kranskärlssjukdom, hjärtattack osv?
2. Kan statiner minska risken för hjärtattack, stroke och död?

I del 1 och 2 diskuterade vi studier som talar för att LDL kolesterol orsakar åderförkalkning. Dessa studier inkluderade naturens egna genetiska experiment (i form av ärftliga sjukdomar som leder till högt LDL kolesterol), epidemiologiska studier, naturliga genetiska experiment (där slumpmässigt ärvda gener leder variation i LDL i blodet; detta kallas Mendelsk randomisering) samt randomiserade kontrollerade kliniska prövningar. De två sistnämnda (Mendelsk randomisering och kliniska prövningar) är extremt viktiga eftersom högt och lågt LDL kolesterol i dessa studier enbart är ett resultat av slumpen. I föregående artikel kom vi fram till att studier som talar för att LDL orsakar kranskärlssjukdom inbegriper över 2 miljoner människor som har följts i cirka 20 miljoner år (sammanlagt) och där ser man att LDL kolesterol orsakar åderförkalkning.

Har du redan läst del 1 (åderförkalkning) och del 2 (LDL kolesterol)?

Betydelsen av slumpen: varför detta snack om randomisering?

Random är engelska för slump. Slumpen är nämligen avgörande för medicinsk forskning. Om vi vill undersöka hur LDL påverkar hälsan så måste vi studera två grupper av människor, varav den ena har lågt LDL och den andra har högt LDL. Det är avgörande att högt och lågt LDL endast är ett resultat av slumpen, och att inga andra faktorer (som t ex läkemedel, sjukdom, vikt osv) har påverkat LDL kolesterol. Så i den ultimata studien är deltagarnas LDL kolesterol enbart ett resultat av slumpen. Men hur går det till? Det finns två varianter:

• Den första är naturens egna randomisering och den kallas Mendelsk randomisering (efter Gregor Mendel, som är genetikens fader). Det är nämligen så att vi människor ärver våra gener helt slumpmässigt. En mamma har två kopior av varje gen och det har även pappan. Men pappans spermie, liksom mammans ägg, kan bara innehålla en kopia av varje gen och vilken kopia de innehåller är helt slumpmässigt! Det betyder att dina gener är ett slumpmässigt urval av de varianter som din mor och far hade. Vidare, för varje gen finns olika varianter. Du har säkert märkt att en del har mörkt hår medan andra har ljust hår, rakt hår, lockigt hår. Det finns alltså många varianter av alla gener. På samma sätt som man kan ärva olika hårfärg och hårtyper kan man också ärva gener som påverkar LDL kolesterol. En del kan alltså ha genetiskt högt LDL kolesterol, eller genetiskt lågt LDL kolesterol och detta är helt slumpmässigt (randomiserat)! Det innebär att vissa människor har högt LDL, och andra har lågt LDL, helt slumpmässigt från födseln. Detta ger en unik möjlighet att studera betydelsen av LDL kolesterol.
• Den andra varianten är den kliniska prövningen. Principen för en sådan är enkel. Man identifierar ett antal individer som man tror har nytta av behandling och därefter slumpar man varje person till att få antingen äkta behandling (t ex statiner)  eller placebo (”sockerpiller”). Om varje individ har lika stor chans att få placebo eller läkemedel så kommer vi erhålla två lika stora grupper som är exakt lika i alla avseenden (hårfärg, vikt, könsfördelning, genetik, längd, bukomfång, sexuell läggning, socioekonomisk status osv) förutom just en sak: läkemedlet. Den ena gruppen får ju läkemedel och den andra placebo. Det innebär att om det sedan kan märkas en skillnad i (exempelvis) risken för hjärtattack så kan den skillnaden tillskrivas läkemedlet.

Varför diskuterar vi detta? Jo för att endast denna typen av studier kan berätta för oss om en faktor (t ex LDL kolesterol) orsakar en händelse (t ex död, eller hjärtattack). Vill man uttala sig om orsak och verkan (vilket kallas kausalitet) så måste man ha stöd från den här typen av studier. Faktum är att randomiseringen är så central för att orsak och verkan att din vardag är full av randomiserade studier. Om du använder Google, Hotmail, äger en iPhone eller bara surfar runt på bloggar, så är du garanterat med i många randomiserade studier varje dag. De flesta vetenskaper använder randomisering för att kunna dra säkra slutsatser om orsak och verkan.

Att slå ihop studier är ännu bättre

Randomiserade studier är det bästa vi har eftersom sådana studier gör att vi kan uttala oss om orsak och verkan. Faktum är att man gärna slår ihop randomiserade studier eftersom större studier är ännu bättre studier (generellt). En studie som är en sammanslagning av andra studier kallas meta-analys. En meta-analys är alltså det ultimata, eftersom alla studier är inkluderade i den analysen.

Varför måste du veta allt detta?

Merparten av alla rubriker du läser i dagstidningar, på bloggar och i sociala medier är inte baserade på randomiserade studier. De studierna är således inte pålitliga (även om de är intressanta!) och här nedanför kommer du få se exempel på detta från kolesterol- och statindiskussionen.

Den stora fallgropen: epidemiologiska studier (observationsstudier)

Randomisering är avgörande för att uttala sig om orsak och verkan (oavsett om studien handlar om åderförkalkning, huvudvärk eller ledvärk). Motsattsen till en randomiserad studie är en epidemiologisk studie (även kallat en observationsstudie). I en sådan studie väljer man ut en grupp individer, kartlägger dem och sedan följer man de för att se vem som utvecklar (exempelvis) hjärtattack. Man kan då undersöka hur LDL kolesterol är kopplat till risken för hjärtattack men i dessa studier är höga och låga LDL-värden inte slumpmässigt utdelade till deltagarna! Det gör att man aldrig någonsin kan uttala sig om orsak och verkan. Vi kan ta ett exempel:

Föreställ dig att vi undersöker personer med diabetes på en vårdcentral i Göteborg. Vi hittar 100 personer med diabetes och 50 av dessa använder blodförtunnande och de övriga 50 använder inte blodförtunnande. Vi beslutar oss för att följa upp dessa personer för att se vem som klarar sig bäst. När uppföljningen är slut så noterar vi att lika många har dött i båda grupperna. Vad säger detta om effekten av blodförtunnande behandling? Svar: absolut ingenting. Det skulle kunna vara så att blodförtunnande behandling inte har någon effekt (därför dör lika många). Men det skulle också kunna vara så att det fanns en anledning till att vissa fick blodförtunnande – de kanske hade mycket hög risk för att dö, och då måste ju blodförtunnande vara mycket bra eftersom lika många dog i båda grupper…. Du inser kanske att man kan komma på fler argument och teorier.

Kontentan är att en observationsstudie aldrig kan uttala sig om orsak och verkan och inte sällan kan man hitta överraskande resultat i en sådan studie.

Läkare och biostatistik går inte ihop

Biostatistik utgör grunden för all klinisk forskning. Läkare, som oftast är frontfigurer i den medicinska forskningen, tycker biostatistik är svårt. De senaste 10 åren har jag inte träffat fler än 5 läkare (från doktorander till professorer) som kan designa och analysera en studie på egen hand. Vi läkare har helt enkelt inte den kompetesen och vår okunskap är mycket stor, vilket är katastrofalt eftersom biostatistik är grunden till den forskning som vi företräder. För att få ordning på detta finns lyckligtvis epidemiologer och statistiker. Om du frågar en statistiker/epidemiolog vad den tycker om läkares förmåga att designa, analysera och tolka studier så lär du höra ett gott skratt, tyvärr. Du kommer strax få se många exempel på hur lite vi läkare egentligen kan om kausalitet och tolkning av studier.

Tveksamma resultat i tveksamma tidskrifter: Problemet med Open Access

De förlag som publicerar medicinsk vetenskap omsätter miljardbelopp. Att publicera en studie i en medicinsk tidskrift har alltid varit ansträngande. Man skickar in sina resultat och därefter väntar upp till 12 månaders diskussion med tidskriften och experter som tidskriften anlitat (experterna arbetar gratis) för att granska studien. För några år sedan började flera förlag med ett nytt koncept som kallas ”Open Access” och det innebär att författarna helt enkelt betalar (mellan 20 och 30 tusen kronor) för att få publicera sin artikel. Detta visade sig vara extremt lukrativt och därför har flera tidskrifter gått över till att endast använda Open Access och många forskare föredrar detta eftersom det går fort och lätt att publicera. Jag har själv gjort detta och det är en fröjd eftersom studien inte stöter på någon patrull alls, eller mycket sparsmakad sådan. Jag inser samtidigt att detta innebär att mina artiklar inte granskas lika hårt (ibland undrar jag om de granskades alls). Alldeles nyligen granskade jag själv en artikel åt en Open Access (Augusti 2017) och då var jag en av 4 experter som skulle bedöma ett förfärligt dåligt arbete. Ingen av experterna hade några åsikter om arbetet utan tyckte det kunde publiceras. Inte heller jag orkade göra någon nämnvärd insats. Tyvärr. Självklart är det fler som insett att Open Access tidskrifterna är bedrövliga ur detta avseendet. En som demonstrerade detta var John Bannon från Harvard som genomförde ett experiment. Han fabricerade en hel vetenskaplig studie. Studien handlade om hur man kunde få cancerceller att växa långsammare och Bannon utformade studien förfärligt dåligt, vilket var avsiktligt. Han gjorde stora och tydliga fel i alla aspekter av studien och han säger att ”en person med gymnasial kompetens borde upptäckt att det var stora fel i studien”. Bannon skickade studien till 304 Open Access-tidskrifter. Hur gick det? Artikeln blev accepterad för publikation i över hälften av tidskrifterna! Varför diskuterar vi detta? De studier som talar emot kolesterol och statiner är mestadels publicerade i just Open Access tidskrifter. Frågan är om det har påverkat kvaliteten på studierna.

Nu till statiner och kolesterol

Låt oss titta på studier som bestrider den rådande uppfattningen att höga nivåer LDL kolesterol är skadligt, liksom att statiner är effektiva för att minska risk för hjärtattack och stroke. Vi kommer gå igenom de studier som man ofta diskuterar i Sverige. Diskussionen äger huvudsakligen rum online på diverse forum och bloggar, även om den stundtals väcks i forskarsammanhang. Det finns flera kolesterol- och statinkritiker i Sverige. Det förefaller som att Dr Uffe Ravnskog och Dr Rolf Sandberg, båda docenter och läkare, är de mest framstående statin- och kolesterolkritikerna. De har forskat och publicerat artiklar om både kolesterol och statiner och de ifrågasätter betydelsen av kolesterol (de menar att högt kolesterol är hälsosamt) och statiner (de menar att statiner endast är bra för den som redan haft hjärtattack och då är dessutom effekten försumbar). Både Ravnskog och Sandberg är aktiva i debatten; en snabb sökning på Google ger bland annat följande uttalanden:

Statiner och kolesterol: industri som tynar bort?

De som är kritiska till betydelsen av LDL kolesterol och effekten av statiner brukar ofta hävda att allt är en bluff som läkemedelsbolagen iscensatt för att tjäna pengar, samt att akademins företrädare (forskarna) är köpta av läkemedelsindustrin. Det finns en viss sanning i detta. Statiner var en gång i tiden en enorm kassako för läkemedelsindustrin. Idag har dock alla relevanta patent på statiner gått ut och det gör att statiner idag kostar så lite som 50 öre per dag (15 kronor per månad). Du kan själv undersöka detta direkt på statens sida www.FASS.se (exempel: sök efter atorvastatin, klicka sedan på ”FASS för vårdpersonal” och scrolla längst ner till ”Förpackningar” för att se priser). Det finns säkerligen läkemedelsbolag som ännu tjänar pengar på statiner men denna marknaden är idag inte alls lika lukrativ som förr. All svenska landsting rekommenderar statiner där patentet löpt ut (sk generiska statiner). Dessa är så billiga som 50 öre per dag. Det ska också tilläggs att hela industrin med kolesterolsänkande läkemedel är på nedgång, vilket gjort att läkemedelsbolag slutat satsa på kolesterolsänkande läkemedel. Merck, som är ett av världens största läkemedelsbolag, har nyligen utvecklat ett kolesterolsänkande läkemedel (anacetrapib) som minskade risken för hjärt-kärlsjukdom men ändå valde Merck att inte marknadsföra preparatet (Läs mer). Statiner och kolesterol är inte lika lukrativt idag som det var förr.

Kolesterol- och statinkritiker är essentiella för medicinsk utveckling

Feltolka mig inte. Dr Ravnskog, Dr Sandberg och alla andra som är kritiska ochs keltiska, är otroligt viktiga. Man måste ifrågasätta och ompröva all kunskap för att inte begå några onödiga misstag. Man skall alltså ha djup respekt för alla som ifrågasätter rådande ”självklarheter”. Som ett exempel har vi nyligen sett hur man de senaste 5 åren lagt fram studier som visat att de senaste 50 årens kostråd varit felaktiga (särskilt hur fett och kolhydrater påverkar blodfetter och blodftryck).

Studier som talar emot kolesterolets betydelse

Studie 1: Ravnskov U, Diamond D, Hama R, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density-lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly. A systematic review. BMJ Open.

Var är den publicerad: BMJ Open, som är en Open Access.

Finns en statistiker med bland författarna? Oklart (framgår inte). Användning av statistiska termer är felaktig (t ex använder man termen ”multivariat”, trots att ingen multivariat analys finns [multivariat och multivariabel är inte samma sak]).

Vad är det för typ av studie: Sammanfattning av flera observationsstudier. Detta är inte en meta-analys eftersom man berättar om enskilda studier, var för sig.

Vad är målsättningen med studien? Man vill undersöka om LDL kolesterol påverkar risken för död och kardiovaskulär död bland äldre. Så här skriver man (gulmarkerat):

Med detta menar man att LDL kolesterol måste vara en riskfaktor för död och kardiovaskulär död hos äldre, om teorin med kolesterol skall stämma. Målsättningen är alltså att undersöka om LDL kolesterol orsakar hjärt-kärlsjukdom och död bland äldre. Tyvärr är detta omöjligt att göra med hjälp av en observationsstudie (det är väldigt vanligt att man glömmer detta).

Hur genomförde man studien? Man skriver att studien är en systematisk genomgång av litteraturen. För att hitta relevanta artiklar har man sökt på PubMed och identifierat kohortstudier där deltagarna är 60 år eller äldre, och där det fanns uppgifter om LDL kolesterol, kardiovaskulär mortalitet, total mortalitet. Man identifierade 19 studier totalt och i dessa ingick 68094 personer.

Vilken är studiens slutsats? Man säger att högre LDL kolesterol var associerat med längre överlevnad och lägre risk för kardivoaskulär död. Detta är alltså raka motsatsen till vad resten av vetenskapen säger. Detta fynd hittar författarna i totalt 14 av 28 studier som de inkluderade och i resterande 14 studier sågs inget samband mellan LDL kolesterol och död.

Problem / svagheter i studien

1 – Den absolut viktigaste svagheten är att detta är en observationsstudie och den är därför inte giltig för att uttala sig om orsak och verkan. Den kan i bästa fall betraktas som en intressant studie som inbjuder till fortsatt forskning. Detta har inget att göra med författarna, ämnet, området eller dylikt – detta är en ren konsekvens av biostatistikens lagar. När man läser författarnas slutsats av studien så inser man att de inte förstår principer om orsak och verkan (kausalitet):

Som framgår här skriver författarna att denna studien ger anledning att ifrågasätta kolesterolhypotesen samt att ompröva riktlinjer som föreslår att LDL skall sänkas hos äldre. Tyvärr, detta är ett kardinalfel som egentligen diskvalificerar hela studien men vi fortsätter ändå gå igenom studien.

2 – Man säger att man vill testa Goldsteins hypotes att LDL orsakar hjärt-kärlsjukdom men för att göra detta väljer man äldre personer. Detta är märkligt, eftersom Goldsteins hypotes inte bara handlar om äldre personer utan alla personer. Det blir ännu märkligare för den som vet att alla riskfaktorer (diabetes, blodtryck, rökning, cancer, kolesterol) får minskad betydelse ju äldre människor blir. Det spelar ingen roll vilka riskfaktorer man undersöker, studier visar att riskfaktorers effekt avtar med åldern (detta är ett fenomen som diskuteras under termen survival bias för dig som är särskilt intresserad). Du skulle väl ändå aldrig tro att diabetes är hälsosamt? Jo, det är det faktiskt om du tittar bland de allra äldsta, vilket visats i flera studier, t ex i denna svenska studien som finns i New England Journal of Medicine. Det är märkligt att testa Goldsteins hypotes i en grupp människor som man vet påverkas mycket lite av riskfaktorer, oavsett vilken riskfaktor det är. Tidigare forskning har dock visat att kolesterol är en riskfaktor ända upp till 90 år (men den är som förväntat svagare ju äldre man blir).

3 – Det saknas en SAP (statistiskt analysprotokoll). SAP är ett protokoll där man färdigställer innan arbetet börjar och den skall publiceras (och helst signeras med datum). I SAP framgår vilka metoder man avsett använda, vilka personer som skall ingå i studien och så vidare. Syftet med SAP är att förhindra att studien tar form allteftersom den fortgår (då detta riskerar introducera komplicerade systematiska fel i studien). Vi kan därför aldrig veta om studien är ett resultat av vad man ursprungligen avsåg undersöka, eller om man styrt om allteftersom man läst artiklarna.

4 – Man sökte endast i en databas, nämligen PubMed (vanligtvis brukar man söka i flera databaser). Desto märkligare är hur man väljer att söka. Så här skriver författarna:

Man har alltså sökt med söktermen ”lipoprotein OCH (gammal ELLER äldre) OCH dödlighet INTE djur INTE klinisk-prövning”. Man har med andra ord inte sökt efter ”LDL” eller ”kolesterol”, vilket innebär att man missat alla studier som inte använt termen ”lipoprotein”. Detta är klantigt eftersom många studier använder termerna LDL och LDL kolesterol utan att skriva ut förkortningarna.

5 – Det finns ingen lista på vilka studier man har uteslutit, vilket gör att vi inte kan se vad som egentligen presentars av det ursprungliga urvalet av studier.

6 – Det finns inga skäl angivna till varför enskilda studier har uteslutits.

7 – Man skriver att man inkluderat studier där ”deltagarna avspeglar befolkningen, eller där man inte kunde se någon skillnad mellan deltagarna och deras befolkning”, vilket är högst oklart vad det innebär, men det lämnar gott om utrymme för subjektiva tolkningar av vad som bör inkluderas i den här studien.

8 –  Författarna skriver: ”vi inkluderade endast studier där man justerat för sambandet melan LDL och dödlighet”. Men faktum är att i Tabell 2 framgår att studien av Bathum och kollegor – som faktiskt utgör två tredjedelar av de 68085 personer som ingick i studien – inte angav några detaljer om vad och hur man justerat analyserna.

9 – Man skriver att man utesluter studie av Ptsay och kollegor (referens 6) för att ”den innehöll samma patienter som en annan studie”, vilket var Fried et al (referens 7). Faktum är att Ptsay et al var en om-analys av data från Fried et al, och denna omanalysen gjordes 6 år senare och då såg man inget samband mellan LDL och dödlighet.

10 –  Har man uteslutit studier som borde varit med? Ja, exempel på sådana är Postmus et al, publicerad inom tidsperioden som författarna gjorde sin studie. Där såg man att högt LDL kolesterol ger ökad risk för död och lågt LDL kolesterol ger minskad risk för död. Postmus et all är faktiskt en Mendelsk randomisering, varför det är mycket märkligt att den inte inkluderades.

11 – Se gulmarkerad text i följande tabell från Ravnskogs artikel:

Det är bara 3 av 19 studier som tagit höjd för statiner! I en observationsstudie (ej randomiserad) där man undersöker betydelsen av LDL kolesterol är det avgörande att ta höjd för statiner! Det torde även en gymnasiestudent inse. Detta är inte bra. Desto märkligare är att Ravnskog och kollegor skriver:  ”det är värt att notera att vissa med högt LDL kolesterol kan ha fått statiner under studiens gång. Sådan behandling kan ha ökat livslängden för personer med högt kolesterol”. Och i samma paragraf skriver man ”Dock torde den gynnsamma effekten av statiner vara minimal eftersom statiner har liten effekt som maximalt är 2%”. I nästa mening skriver man: ”Det är relevant att 4-årsdödligheten bland de med högst LDL kolesterol var upp till 36% lägre än de med lägst LDL kolesterol”. Detta är inte acceptabelt eftersom det kan lura den oerfarne läsaren. Den första siffran (2%) är en siffra som anger den absoluta riskminskningen, medan den andra siffran (36%) är den relativa riskminskningen. Så när Ravnskog talar om effekten på statiner så använder han absoluta mått, men när han vill framhäva hur hälsosamt det är med högt kolesterol så använder han relativa mått. Relativa mått är alltid mer kraftfulla!

12 – De med högst LDL kolesterol har störst sannolikhet att få statiner under uppföljningen! Kan detta förklara att de har lägst dödlighet? Allt är möjligt i en observationsstudie.

13 – Vi måste självfallet kika närmare på de tre studier som faktiskt hade information om statiner.

• I Jacobs et al hittar man inget samband mellan LDL och död, men däremot noterar man att statiner sänker risken för död med 43%. Om man tittar närmar på populationen som Jacob et al studerar så ser man att de med högt kolesterol är friskare individer. De med högt kolesterol var oftare kvinnor (kvinnor lever längre än män), de skattade sin hälsa högre, de rökte mindre, de hade 10% mindre kranskärlssjukdom, lägre förekomst av hjärtsvikt, lägre förekomst av diabetes, lägre förekomst av cancer, lägre förekomst av stroke, lägre förekomst av sjuklighet i övrigt. Man justerade för vissa av dessa olikheter men det ändrar inte faktum att man (1) inte justerade för alla olikheter, vilket man definitivt borde gjorde och (2) det finns starka indicer på att dessa två grupper inte var jämförbara eftersom den enda gruppen var friskare (det är därför vi randomiserar… för att slippa detta…).
• Nästa studie, Fried et al. Ravnskog och kollegor hämtar sina resultat från Frieds statistika modeller som är byggda med metoden ”stepwise selection” och denna är så undermålig (dålig), särskilt för dessa ändamål, att det inte är lönt att diskutera denna studien (du som är intresserad av varför hänvisas till godtycklig modern bok om prediktionsmodeller). Dessutom var det denna studien som man gjorde om 6 år senare och där resultaten ändrade sig så till vida att man inte längre såg någon skyddande effekt av högt LDL kolesterol. Det kan också tilläggas att siffran som Ravnskog referar till i denna artikeln (hazard ratio 0.66) är en ojusterad siffra; Fried et al gjorde inge justerade beräkningar för LDL kolesterol. Därmed skulle denna studien egentligen inte inkluderats i Ravnskogs studie.
• Den tredje och sista studien är Blekkenhorst et al. Där hittar man inget samband mellan LDL och dödlighet eller kardiovaskulär sjukdom.

14 – Författarna till denna artikeln (Uffe Ravnskog, Ralf Sundberg, David Diamond, Malcolm Kendrick etc) kritiserar ofta användningen av ”relativa riskmått”, och anser att det är fula tricks som forskarna använder för att överdriva effekten av statiner och kolesterol. Därför är det mycket märkligt att hela den här artkeln använder relativa riskmått för att framhäva hur hälsosamt högt kolesterol är.

15 – Har livsmedelsindustri påverkat resultaten? En av författarna till studien har misslyckats med att rapportera ett jävsförhållande. Det gäller Alseem Malhotra, som är listad som rådgivare åt UK National Obesity Forum, som får pengar från flera industrier.

16 – Vad tyckte experterna som var ansvarig för att granska arbetet för tidskriften BMJ Open? Experternas kommentarer kan läsas här. Den första (David H. Newman) påpekade flera av ovanstående brister och han gjorde det dessutom flera gånger. Han påpekade också att artikeln kunde ”tolkas som att den drevs av en agenda”. Han påpekade också grundläggande metodologiska brister som gjorde att artikeln inte följde rekommendationer för hur man gör den här typen av studier. Till råga på kornet är experten själv inte heller någon expert på området; vi sökte på PubMed efter hans tidigare arbeten och kan inte hitta någon nämnvärd anknytning till kardiovaskulär forskning. Den andra experten (Flávio Danni Fuchs) är blodtrycksforskare och skriver som bedömning:

Slutsats

Vi har djup respekt för kollegor och forskarna som författat denna artikel men tyvärr kan den inte användas för dess målsättning. Det kan också tilläggas att punkt 2 till 16 egentligen är överflödiga: den avgörande punkten är punkt 1, dvs att detta är en observationstudie. Orsak och verkan kan inte bedömas i en observationsstudie. Dessutom finns välgjorda studier (med 900.000 personer) som visar rakt motsatta fynd (dvs att högt LDL kolesterol är skadligt i alla åldrar). Låt oss titta på denna studien.

Sambandet ut mellan kolesterol och risken för att dö i hjärtattack i alla åldersgrupper

I en så kallad meta-analys (vilket innebär att man slagit ihop flera mindre studier för att få mer kraft i studien) som inkluderade 900.000 personer såg man att kolesterol är starkt associerat med risken för död i kranskärlssjukdom i alla åldrar (man undersökte personer upp till 90 år) (Lewington et al). Sambandet mellan totalkolesterol och risken för att dö i hjärt-kärlsjukdom (kranskärlssjukdom) ses på denna bilden:

Som framgår av bilden så ser vi att för alla åldersgrupper så stiger risken när kolesterol stiger. Men uppenbarligen är stigningen störst för de allra yngsta och därefter avtar den gradvis med åren. Detta är ett vanligt fenomen inom medicinsk forskning där man studerar överlevnad. Förklaringen är att de personer som lyckas bli gamla har egenskaper som skyddar dem från effekten av riskfaktorer. Den som lyckas bli 80 år har bevisat att den har förutsättningar (den är stark nog) att motstå effekten av diverse riskfaktorer. Det gäller absolut inte bara kolesterol, utan det gäller även högt blodtryck, rökning, diabetes och mycket annat. De 80-åringar som är vid liv när den här studien genomförs utgör alltså den starkaste individerna från deras födelseår.

Studie 2. The effect of statins on average survival in randomised trials

Denna danska studien används ofta inom kolesterol- och statinkritiska kretsar för att hävda att statiner är verkningslösa. Syftet med studien är att beräkna hur mycket livslängden påverkas av att äta statiner. För att göra den beräkningen har man identifierat (korrekt) randomiserade kliniska prövningar som testat effekten av statiner (både bland personer med och utan hjärt-kärlsjukdom). I studien kommer man fram till att statiner förlänger livet 3 till 19 dagar. Ett läkemedel som förlänger livet 3 till 19 dagar är förstås helt värdelöst.

Den här studien behöver inte många rader diskussion. Den typen av beräkning som man avser göra kallas ”Life Years Lost Analysis” och sådana studier är tämligen enkla att göra om man har data från kliniska prövningar till hands. Hur gjorde författarna analysen? Låt oss se vad de skriver i metoden:

Ja, du läste rätt, man har gjort studien i Microsoft Paint, programmet som man ritar streckgubbar i. Men vem var statistikern som var ansvarig för detta? Ingen – det finns nämligen ingen statistiker ombord på denna studien. Malene Lopez Kristensen är farmaceut. Palle Mark Christensen är läkare. Jesper Hallas är farmakolog. Således ingen statistiker. Vad tycker en av Danmarks mest framstående epidemiologer/statistiker om denna studien? Han, Bendix Carstensen, använder studien för att demonstrera hur man inte skall göra.

Vi går igenom ytterligare 10 kolesterol- och statinkritiska studier i Del 4.

Referenser

1. Lewington et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths. Lancet 2007; 370: 1829–39