Hjärt- och kärlsjukdomar, eller kardiovaskulära sjukdomar, är ett samlingsnamn för olika sjukdomar som drabbar hjärtat och kroppens blodkärl. Majoriteten av dessa sjukdomar uppstår till följd av åderförfettning (ateroskleros).
Åderförfettning är en komplex sjukdomsprocess som initieras först när blodfetter fäster sig i den inre blodkärlsväggen. När vissa ”dåliga” blodfetter tar sig in i blodkärlväggens celler (endotel) och musklerna som finns runt artärer (blodkärl som transporterar syrerikt blod) uppstår en kaskad av inflammatoriska processer som leder till fettinlagring, plack, förkalkningar, kärlstelhet och blodproppar.
Förhöjda nivåer av blodfetter är bidrar alltså till komplikationer såsom typ 2 diabetes, hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt, njursvikt, högt blodtryck (hypertoni) och leverförfettning.
Blodfetter #
Blodfetter orsakssamband (kausala blodfetter)
1. LDL-Kolesterol: Ofta kallat “dåligt kolesterol”, LDL-C är allmänt känt som en primär orsak till utvecklingen av ateroskleros. Förhöjda nivåer bidrar till plackbildning i artärerna.
2. Apolipoprotein B (ApoB): Detta är en komponent i LDL-C och andra blodfetter (lipoproteiner). ApoB är en mer exakt markör för antalet aterogena partiklar, och dess kausala roll i ateroskleros har fastställts.
3. Lipoprotein(a) [Lp(a)]: Detta lipoprotein liknar LDL-C men innehåller ett extra protein kallat apolipoprotein(a). Förhöjda Lp(a)-nivåer är kausalt kopplade till ateroskleros och hjärt-kärlsjukdom. Denna partikeln är bland de minsta lipoproteinerna.
4. Triglycerider (när de bärs i aterogena lipoproteiner): Även om triglycerider i sig inte är direkt kausala, bidrar triglyceridrika lipoproteiner, såsom mycket lågdensitetslipoproteiner (VLDL), till ateroskleros. Den kausala länken anses ofta vara kopplad till deras association med ApoB-innehållande lipoproteiner.
Blodfetter med associationssamband
1. HDL-Kolesterol: Ofta kallat “gott kolesterol”, högre HDL-C-nivåer har associerats med en lägre risk för ateroskleros, men nyare studier antyder att en farmakologisk ökning av HDL-C-nivåer inte nödvändigtvis minskar kardiovaskulära händelser, vilket ifrågasätter dess kausala roll.
2. Triglycerider (i isolation): Förhöjda triglyceridnivåer är associerade med ateroskleros, men de ses ofta som en markör snarare än en direkt orsak, med den kausala relationen medieras genom triglyceridrika lipoproteiner.
3. IDL-Kolesterol: Detta är en restmolekyl som är en del av processen vid omvandlingen mellan VLDL till LDL. Även om det är associerat med ateroskleros, är dess kausala roll fortfarande under utredning.
4. Oxiderat LDL: Detta är en modifierad form av LDL-C som är mer benägen att bidra till aterogenes. Även om det är starkt associerat med ateroskleros, är direkt kausalitet svårare att fastställa på grund av oxidationens komplexitet och avsaknad av kliniska prövningar.
5. Restkolesterol: Detta inkluderar kolesterol i lipoproteinpartiklar som kylomikronrester och VLDL-rester. Det finns växande bevis som tyder på att det spelar en roll i ateroskleros, men den kausala länken är ännu inte lika fastställd som för LDL-C.
Forskning visar att åderförfettning uppstår endast när blodfetter tar sig in i kärlväggen och initierar inflammationen, därefter uppstår olika biologiska mekanismer och riskfaktorer som påskyndar processen såsom diabetes, högt blodsocker, fetma, högt blodtryck, rökning, dålig njurfunktion, hög ålder och många fler tillstånd.
Patofysiologi och utveckling
Med tiden kan dessa plack bli instabila och brista, vilket kan leda till blodproppsbildning. Detta kan i sin tur orsaka allvarliga kardiovaskulära händelser som hjärtinfarkt och stroke.
Förträngda blodkärl på grund av plackbildning minskar också blodflödet, vilket kan leda till ischemi (syrebrist) i olika organ, särskilt hjärtat och hjärnan.
Den inflammatoriska processen som driver ateroskleros involverar ett komplext samspel mellan immunceller, cytokiner och oxidativa stressmarkörer, vilket ytterligare accelererar sjukdomsprocessen.
Epidemiologi
Hjärt-kärlsjukdomar är den ledande orsaken till för tidig död och funktionsnedsättning i Europa. De utgör en betydande hälsobörda globalt, särskilt i utvecklingsländer där incidensen av CVD ökar kraftigt. I Europa beräknas kostnaden för hjärt-kärlsjukdomar uppgå till cirka 192 miljarder euro årligen, vilket inkluderar både direkta kostnader för sjukvård och indirekta kostnader som förlorad produktivitet och långvarig rehabilitering.
Blodfettsrubbningar #
En blodfettsrubbning uppstår när kroppens omsättning av fetter inte fungerar som den ska, vilket kan leda till förändringar i hur blodets lipoproteiner (blodfetter) påverkar kroppen samt att själva koncentrationerna av blodfetterna förändras. Dessa rubbningar kan bero på andra sjukdomar (så kallade sekundära blodfettsrubbningar) eller vara ett resultat av samspelet mellan ärftliga faktorer och miljö.
I klinisk praxis mäter vi olika blodfetter för att avgöra framtida risk för hjärt-kärlsjukdomar.
De viktigaste blodfetterna som kontrolleras inom sjukvården är följande:
- Total kolesterol
- LDL-kolesterol
- Triglycerider
- HDL-kolesterol
- Icke-HDL-kolesterol
- ApoB (mäts sällan)
- ApoA1 (mäts sällan)
- Lipoprotein (a) (mäts sällan)
- Små täta LDL-partiklar (Small-dense LDL) (mäts sällan)
- Väldigt lågdensitetslipoprotein (VLDL) (mäts sällan)
Nivåer av totalkolesterol (TC) och lågdensitetslipoprotein-kolesterol (LDL-C) har fått mest uppmärksamhet, särskilt eftersom det kan påverkas både av livsstilsförändringar och medicinering. Bevisen för att sänkning av TC och LDL-C kan förebygga hjärt- och kärlsjukdomar är starka och övertygande, baserade på många randomiserade kontrollerade studier (RCT). Därför är TC och LDL-C de främsta målen för behandling.
En kombination av blodfettsrubbningar
Förutom höga nivåer av TC och LDL-C finns det andra typer av blodfettsrubbningar som kan öka risken för förtida hjärt- och kärlsjukdomar. Ett särskilt mönster som kallas för den aterogena lipidtriaden, är vanligare än andra.
Den innebär en kombination av ökade nivåer av rester från väldigt lågdensitetslipoprotein (VLDL), som visar sig som något förhöjda triglycerider (TG), ökning av små täta LDL-partiklar och minskade nivåer av högdensitetslipoprotein-kolesterol (HDL-C).
Men, det finns begränsat med kliniska bevis för hur effektivt och säkert det är att behandla just detta mönster för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Därför betraktas detta mönster eller dess komponenter som valfria mål vid CVD-prevention.
Beräkna framtida risk för hjärt-kärlsjukdomar #
Alla nuvarande riktlinjer för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar i klinisk praxis rekommenderar att man bedömer den totala risken för kranskärlssjukdom eller CVD. Detta beror på att åderförkalkning och CVD ofta beror på flera riskfaktorer.
Det finns många metoder för riskbedömning som studerats flitigt, till exempel Framingham, SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), ASSIGN (en modell från Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study) och WHO:s modeller .
De flesta riktlinjer använder riskbedömningssystem baserade på antingen Framingham eller SCORE-projekten. I praktiken fungerar de flesta riskbedömningssystem på liknande sätt när de appliceras på populationer som liknar de från vilka modellerna utvecklades.
De kan också anpassas för användning i olika populationer. De europeiska riktlinjerna för förebyggande av CVD rekommenderar användning av SCORE eftersom det är baserat på stort material och representativt för europeiska kohortstudier.
Riskdiagram som SCORE är utformade för att underlätta riskbedömning hos till synes friska personer som inte har några tecken på klinisk eller pre-klinisk sjukdom. Patienter som har haft en klinisk händelse, såsom ett hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom eller en stroke, har en hög risk för ytterligare händelser och behöver därför en noggrann utvärdering och hantering av sina riskfaktorer.
En mycket enkel princip för riskbedömning definieras som följande:
- Patienter med 1. känd hjärt- och kärlsjukdom (CVD), 2. typ 2-diabetes eller typ 1-diabetes med mikroalbuminuri, 3. mycket höga nivåer av enskilda riskfaktorer och 4. kronisk njursjukdom (CKD)
Dessa individer har mycket hög eller hög kardiovaskulär risk och behöver aktiv behandling av alla riskfaktorer.
- För alla andra rekommenderas användning av ett riskbedömningssystem som SCORE för att uppskatta den totala hjärt- och kärlrisken, eftersom många människor har flera riskfaktorer som tillsammans kan leda till oväntat höga nivåer av total hjärt- och kärlrisk.
SCORE skiljer sig från tidigare riskbedömningssystem på flera viktiga sätt och har modifierats något för dessa riktlinjer. SCORE-systemet uppskattar den 10-åriga risken för en första fatal händelse till följd av aterosklerotisk sjukdom, oavsett om det är en hjärtinfarkt, stroke eller annan ocklusiv artärsjukdom, inklusive plötslig hjärtdöd.
Bilden ovan visar riskberäkning enligt SCORE, den absolut vanligaste metoden för att beräkna risk för hjär-kärlsjukdom inom 10 år och avgöra vilka personer som bör behandlas med blodfettssänkande läkemedel.
Ny terminologi i 2007 års riktlinjer
I europeiska riktlinjer från 2007 används en ny definition där alla med en 10-årig risk för död i hjärt- och kärlsjukdomar (CVD) på ≥5% anses ha en ökad risk. Anledningen till att man behåller ett system som bara uppskattar dödliga händelser istället för att inkludera både dödliga och icke-dödliga händelser är att icke-dödliga händelser är beroende av hur de definieras, utvecklingen av diagnostiska tester och metoder för att fastställa dessa, vilket kan variera mycket. Detta gör det svårt att konvertera dödliga händelser till totala händelser på ett konsekvent sätt.
I de ursprungliga SCORE-diagrammen presenteras riskbedömning baserat på totalkolesterol (TC). Men senare studier på SCORE-databasen har visat att HDL-kolesterol (HDL-C) också kan bidra väsentligt till riskbedömning om det inkluderas som en separat variabel istället för att bara beaktas som ett förhållande (ratio). Till exempel, HDL-C påverkar risken på alla nivåer av risk som uppskattas från SCORE-diagrammen för kolesterol. Detta gäller både för män och kvinnor i alla åldersgrupper, inklusive äldre kvinnor.
För personer med typ 2 diabetes finns ett uppdaterad riskhanteringsverktyg som heter SCORE-2 diabetes.
Förtydligande:
• Totalkolesterol (TC) är det sammanlagda värdet av alla typer av blodfetter i blodet.
• HDL-kolesterol (HDL-C) är den typ av kolesterol som kallas “det goda kolesterolet”, eftersom det hjälper till att transportera bort överflödigt kolesterol från blodkärlen. Idag väljer de flesta att inte längre skilja på ”bra” och ”dåliga” blodfetter.
• SCORE-databasen är en databas som används för att uppskatta risken för hjärt- och kärlsjukdomar.
