Bakgrund #
Diabetisk ketoacidos (DKA) är en allvarlig och potentiellt livshotande komplikation vid diabetes, som uppstår när kroppen saknar tillräckligt med insulin. Insulin är ett hormon som hjälper cellerna att ta upp glukos (socker) från blodet för att använda det som energi.
Vid brist på insulin tvingas kroppen istället att bryta ner fettreserver, vilket leder till att syror, så kallade ketoner, bildas som en biprodukt. Ansamlingen av ketoner i blodet gör att blodets pH sjunker, vilket skapar ett surt tillstånd i kroppen (acidos), känt som ketoacidos.
DKA drabbar främst personer med typ 1 diabetes, en autoimmun sjukdom där kroppens immunsystem felaktigt attackerar de insulinproducerande cellerna i bukspottkörteln. Dock kan DKA även uppstå hos personer med andra typer av diabetes, särskilt under vissa omständigheter som vid infektioner, trauma eller om insulinbehandlingen av någon anledning inte fungerar som den ska.
Förekomst av DKA globalt
Förekomsten av DKA varierar mellan olika länder och populationer. I Sverige insjuknar cirka 1000 barn och ungdomar årligen i typ 1-diabetes, och omkring 20 % av dessa utvecklar DKA i samband med diagnosen. I andra delar av världen är siffrorna varierande; i Malaysia utvecklar till exempel 25 % av nyinsjuknade personer med typ 1-diabetes DKA, medan andelen i Storbritannien är lägre, endast cirka 4 %.
- Årligt insjuknande (incidens): 12 / 100 000 invånare
- Ungefär 1/3 av individerna har typ 2 diabetes
Historisk utveckling av behandling och överlevnad
DKA beskrevs för första gången 1886 av Julius Dreschfeld, en tysk patolog, och var på den tiden nästan alltid dödligt. Före upptäckten av insulin på 1920-talet fanns inga effektiva behandlingsmetoder för att hantera ketoacidos, och sjukdomen ledde nästan alltid till döden.
Med introduktionen av insulinterapi på 1920-talet sjönk dödligheten avsevärt. På 1930-talet hade risken för död sjunkit till 29 %, och på 1950-talet var den under 10 %.
Idag, med modern vård och snabb behandling, är dödligheten vid DKA låg, mellan mindre än 1 % och 5 %. Tidig diagnos och omedelbar insats är avgörande för att minimera komplikationer och förbättra patientens prognos.
Bakomliggande orsaker #
DKA diagnostiseras vanligen genom påvisning av 1. höga blodsockernivåer (hyperglykemi), 2. lågt pH i blodet och 3. närvaro av ketoner i blod eller urin.
Det finns också andra former av acidos relaterade till diabetes, som normoglykemisk ketoacidos (där blodsockernivån är normal men ketoner och acidos föreligger) och hyperglykemisk icke-ketoacidotisk acidos. Flera utlösande faktorer kan framkalla dessa tillstånd.
Ketoacidos vid diabetes uppstår genom en kombination av absolut eller relativ insulinbrist och ökad produktion av motreglerande hormoner.
Dessa hormoner inkluderar glukagon, kortisol, katekolaminer (t.ex. adrenalin) och tillväxthormon, vilka motverkar insulinets effekt och bidrar till höga blodsockernivåer (hyperglykemi) samt produktion av ketonkroppar.
Insulinbrist och motreglerande hormoner
Insulin är ett hormon som produceras av bukspottkörteln och har en central roll i kroppens reglering av blodsocker och energi. Insulin hjälper cellerna att ta upp glukos från blodet för att använda som energi. Vid absolut insulinbrist, som ses vid typ 1 diabetes, slutar kroppen nästan helt att producera insulin.
Vid relativ insulinbrist, vilket kan förekomma vid typ 2 diabetes under stressiga förhållanden (t.ex. infektion eller trauma), finns insulin i kroppen men det är inte tillräckligt för att motverka de höga nivåerna av motreglerande hormoner.
Dessa motreglerande hormoner höjer blodsockret genom att stimulera:
- Glykogenolys: Nedbrytning av glykogen (lagrat socker i levern) till glukos.
- Glukoneogenes: Nybildning av glukos från andra ämnen som aminosyror och laktat.
- Nedsatt perifer glukosförbrukning: Kroppens vävnader blir mindre mottagliga för glukos, vilket ytterligare höjer blodsockret.
Denna process leder till extrem hyperglykemi. Blodsockret blir så högt att njurarna inte kan återabsorbera all glukos, vilket gör att glukos börjar utsöndras i urinen (glukosuri).
Detta drar med sig vatten och orsakar ökad urinproduktion (osmotisk diures), vilket leder till betydande vätskeförlust och uttorkning. Vätskeförlusten förvärras ytterligare genom elektrolytrubbningar eftersom njurarna förlorar viktiga salter (elektrolyter) tillsammans med vätskan.
Ketonkroppsbildning och lipolys
När kroppen inte kan tillgodogöra sig glukos för energi, övergår den till att bryta ner fettvävnad genom en process som kallas lipolys. Detta frigör fria fettsyror som transporteras till levern där de omvandlas till ketonkroppar. Tre viktiga ketonkroppar bildas:
- Betahydroxismörsyra (3-betahydroxibutyrat): Den huvudsakliga ketonkroppen vid diabetesketoacidos.
- Acetoättiksyra: En annan syrlig ketonkropp som bidrar till den sura miljön i kroppen.
- Aceton: En icke-sur ketonkropp som utsöndras via lungorna och ger en karakteristisk “fruktig” eller acetonliknande doft på andedräkten vid ketoacidos.
Betahydroxismörsyra och acetoättiksyra är syror och spelar en avgörande roll för utvecklingen av acidos. När dessa ketonkroppar ansamlas i blodet minskar blodets pH, vilket resulterar i en sur miljö i kroppen (acidos). Aceton, som är en flyktig ketonkropp, utsöndras genom utandning, vilket kan leda till den karaktäristiska acetonliknande doften vid diabetesketoacidos.
Sammanfattning av patogenesen
Patogenesen till diabetesketoacidos involverar flera steg:
- Insulinbrist: Leder till ökad produktion av blodsocker samt minskad glukosupptag i vävnaderna.
- Ökning av motreglerande hormoner: Hormoner som glukagon och kortisol förstärker hyperglykemin.
- Osmotisk diures: Högt blodsocker leder till vätskeförlust och elektrolytrubbningar genom njurarna.
- Lipolys och ketonkroppsbildning: Kroppen bryter ner fett för energi, vilket resulterar i produktion av sura ketonkroppar.
- Acidos: Ansamling av betahydroxismörsyra och acetoättiksyra sänker blodets pH, vilket skapar ett surt tillstånd (acidos).
