PURE: hur matens fett, kolhydrater och proteiner påverkar blodfetter, blodtryck, hjärt-kärlsjukdom och död

Om du är intresserad av kost, hjärt-kärlsjukdom och folkhälsa är PURE mycket läsvärd. PURE, som är en av tidernas största epidemiologiska studie, initierades av Salim Yusuf, som är en av vår tids mest framgångsrika forskare. Salim Yusufs forskning, teorier och metoder har varit banbrytande och robusta. Det var Yusuf, med kollegor från Oxford, som etablerade konceptet med stora, enkla randomiserade kliniska prövningar (där patienter slumpades till att antingen få placebo eller läkemedel), vars syfte var att kunna uttala sig om orsak och verkan. Hjälper det att sänka blodtrycket? Hjälper statiner? Hjälper blodförtunnande om man har förmaksflimmer? Detta är frågor som endast kan besvaras (säkert) med randomiserade studier. Vid sidan av kliniska prövningar har Yusuf drivit bland annat INTERHEART, INTERSTROKE och PURE, varav sistnämnda nyligen resulterat i tre rapporter i The Lancet där man redovisade hur matens sammansättning – dvs mängden fett, protein och kolhydrater – påverkar blodfetter, blodtryck, samt risk för hjärtattack, stroke och död. Dessa studier är oerhört viktiga och borde kommuniceras till varenda medborgare i landet, eftersom resultaten innebär att väldigt många (förmodligen majoriteten) måste se över sina kostvanor. Häng med så gör vi en snabb resumé av bakgrunden och därefter diskuterar vi resultaten i detalj.

Situationen innan PURE

Vi börjar med lite bakgrund. Merparten av alla dödsfall orsakas av hjärt-kärlsjukdom, varav kranskärlssjukdom (som leder till hjärtattack) är den vanligaste varianten. INTERHEART-studien visade att hela 90% av risken för att få en hjärtattack förklaras av enkla riskfaktorer som man kan påverka. Kost är, enligt Yusuf, en av de viktigaste riskfaktorerna och riktlinjer (utfärdade av myndigheter och forskarsamfundet) rekommenderar att maten skall vara fettsnål (mindre än 30% av energin skall komma från fett) och mättade fetter skall utgöra mindre än 10% av energin i maten. Denna kosten kallas ”The unified diet”, eftersom den är en överenskommelse mellan bland annat American Heart Association och American Cancer Society. Nedanstående bild visar skillnaden i innehåll av fett, kolhydrater och proteiner i The Unified Diet och flera andra populära dieter.

Så vad är problemet? The Unified Diet, som den svenska kostcirkeln följer, rekommenderar att man äter fettsnål mat, vilket innebär att man behöver öka mängden kolhydrater i maten. Detta har varit kostråden de senaste decennierna. Frågan är om befolkningen har följt dessa kostråden och svaret verkar vara ”ja”. Här nedan ses data från den gigantiska befolkningsstudien NHANES, där tiotusentals amerikanska hushåll har studerats sedan 1970. Som du ser så minskade intaget av fett, medan kolhydratintaget ökade och proteiner låg relativt stilla. Det innebär att ”The Unified Diet” fick fäste i befolkningen.

Varför har man rekommenderat fettsnål mat?

Man ansåg att fettsnål kost skulle ha två fördelar:

1. Först och främst skulle fettsnål mat leda till att man inte gick upp i vikt, alternativt gick ner i vikt.
2. Dessutom skulle fettsnål mat leda till att minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, eftersom fet mat leder till höga blodfetter som leder till ökad risk för hjärtattack, stroke med flera.

Detta var löftet, eller åtminstone förhoppningen. Man bör ha i åtanke att kardiovaskulär medicin (hjärt-kärlsjukdomar) är ett område som varit frontfiguren inom evidensbaserad medicin (evidensbaserad medicin = hur man tolkar vetenskapliga studier och utifrån dessa skapar rekommendationer). Då återstår förstås att se om rekommendationerna haft effekt. Låt oss börja med fetma; följande bild visar hur förekomst av fetma utvecklats under samma period (1970 och framåt) i USA (återigen data från NHANES):

Förekomsten av fetma fördubblades på 30 år! Om mängden fett i mat hade varit av avgörande betydelse så borde vi sett en minskad förekomst av fetma, inte en fördubbling. Man kan förstås, om man är skeptisk, hävda att det kan finnas andra faktorer som driver fetma (så som fysisk inaktivitet, som ju har ökat de senaste decennierna) och därmed motverkar nyttan av att äta mindre fett. Men faktum är att en lång rad – lång lång rad – randomiserade kontrollerade prövningar visar att man inte blir fet av fet mat. Det är idag, mer eller mindre, allmänt accepterat att matens fettinnehåll inte driver någon fetmaepidemi (Willet et al).

Då går vi till punkt nummer 2: hjärt-kärlsjukdom. Hur gick det med hjärtattacker, stroke osv? Här kommer data från USA igen, men resten av världen (inklusive Sverige) visar samma trender:

På cirka 40 år har sjukligheten och dödligheten i hjärt-kärlsjukdom halverats. Detta gäller USA, Sverige, Europa och resten av västvärlden (med smärre variationer). Vad kan vi säga hittills? Kostråden som förespråkats de senaste decennierna har inte gjort oss smalare men kanske har de föranlett att dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har minskat? Kan det vara så att minskat intag av fett förklarar den dramatiska nedgången i hjärt-kärldödlighet? Vi har trots allt fått höra att man inte skall äta fet mat eftersom det proppar igen kärlen. Smör och åderförfettning i hjärtats kärl har trots allt samma färg.

Innan vi diskuterar fett specifikt, kan vi titta på en intressant studie av Capewell och kollegor (Ford et al). Dessa forskare har, med hjälp av tämligen avancerade statistiska modeller, beräknat hur stor del av förbättringen som förklaras av att vi använder läkemedel mot hjärt-kärlsjukdom, operationer, ingrepp, behandlar riskfaktorer och så vidare. Det är trots allt önskvärt att veta hur effektiva dessa åtgärder är, eftersom en betydande del av befolkningen idag använder sådana läkemedel, eller har erhållit sådana behandlingar. Capewells studier visar följande:

Vi ser att nästan hälften av förbättringen förklaras av läkemedel och andra behandlingar (statiner, blodtryckssänkande läkemedel, blodförtunnande, kranskärlsingrepp osv). Ungefär lika mycket förklaras av att befolkningen har allt färre riskfaktorer. Blodfetterna har sjunkit, blodtrycket har blivit lägre, rökning har blivit mindre vanligt. Men, samtidigt har fysisk inaktivitet ökat, liksom förekomst av fetma och idag är dessa två riskfaktorer de enda som inte är på bättringsvägen i befolkningen. Faktum är att den stadigt ökande fetman är ett hot mot förbättringen vi ser i hjärt-kärlsjukdom.

Varför har man varnat för mättat fett?

Faktum är att denna rekommendationen är baserad på få studier, varav de mest kända är en flera decennier gammal studie (Keys et al), och den andra utfördes i Finland, som inte är ett ”vanligt” land i detta avseende eftersom förekomst av hjärt-kärlsjukdom är mycket hög (Puska et al). Detta är ovanligt, dvs att basera en så viktig rekommendation på så få studier.

Så man har i flera decennier antagit att ju mer fett maten innehåller, desto högre blodfetter får man, och höga blodfetter leder till hjärt-kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke, perifer kärlsjukdom osv). Mer specifikt har man sagt att intag av mättat fett leder till att LDL kolesterol (det onda kolesterolet) stiger och detta är huvudorsaken till den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom.

Vad är problemet med detta? Man har ju sett att LDL kolesterol stiger när man äter mättat fett… Svar: LDL kolesterol är inte ensam på planen (det finns fler blodfetter och de påverkar också risken för hjärt-kärlsjukdom) och dessutom är LDL kolesterol förmodligen inte den bästa markörer för hjärt-kärlsjukdom.

HDL kolesterol är också viktigt, liksom är kvoten mellan totalkolesterol och HDL kolesterol (denna kallas ”totalkolesterol/HDL”), samt kvoten mellan apolipoprotein B och apolipoprotein A1 (som kallas ”ApoB/ApoA1”). Om du inte är bekant med alla dessa blodfetter så kan du ignorera de för stunden, vi kommer förklara de i detalj. Just nu behöver du bara konstatera följande: allt fler studier på senare tid (t ex INTERHEART, INTERSTROKE, men även studier från svenska Nationella Diabetesregistret, bland många andra) visar att LDL kolesterol faktiskt är en sämre markör än flera andra (lättillgängliga) blodfetter.

År 2010, 2015 och 2016 publicerades sex stora studier, som visade att mättat fett inte ökade risken för död och hjärt-kärlsjukdom, utan snarare verkade minska risken (de Souza et al; Hooper et al; Siri-Tarino et al; Praagman et al)

Detta innebär två saker:

1. Dödligheten i hjärt-kärlsjukdom har gått ner, och det har även blodfetterna i befolkningen, men detta förklaras inte av minskat intag av fett.
2. Att äta mindre fett (i synnerhet att äta mindre mättat fett) förefaller inte skydda dig mot hjärt-kärlsjukdom.

PURE kan svara ordentligt

Merparten av alla studier som legat till grund för kostråd har varit små och/eller begränsade till en viss befolkning. Sådana studier har flera svagheter. Ju mindre en studie är desto större är risken för att resultaten endast är en slump. Små studier, liksom studier som är geografiskt begränsade, brukar inte heller erbjuda tillräckligt stor variation (särskilt angående kostvanor) bland deltagarna. Människor i samma stad tenderar nämligen äta ganska likartad mat. Detta gör att resultaten från små studier, geografiskt begränsade studier samt studier gjorda på ”speciella populationer” inte kan tillämpas överallt. PURE inkluderar cirka 170.000 deltagare från 5 kontinenter. Dessa deltagare – liksom staden, landet och regionen de lever i – är kartlagda extremt noggrant. PURE är förmodligen det mest imponerande verket inom medicinsk epidemiologi. Resultaten från koststudierna har nu publicerats och där finner man den mest detaljerade kartläggningen av hur fett, mättat fett, omättat fett, kolhydrater och proteiner påverkar vårt blodtryck, blodfetter, dödlighet och hjärt-kärlsjukdom.

PURE del 1: Samband mellan fett, protein samt kolhydrater och blodfetter och blodtryck.

Totalt studerades 125000 personer från 18 länder (5 kontinenter). Man registrerade vad dessa människor åt och detta gjordes väldigt noggrant. Syftet var att undersöka sambandet mellan blodfetter samt blodtryck och följande näringsämnen:

• Totalt intag av fett (dvs hur mycket fett man åt)
• Mättat fett – som anses vara ohälsosamt.
• Enkelomättade fetter – som anses vara hälsosamt
• Fleromättade fetter – som anses vara hälsosamt
• Kolhydrater – som anses vara mindre skadligt än mättat fett
• Protein – som anses vara neutralt ur hälsosynpunkt
• Kolesterol i maten – som anses vara ohälsosamt.

Man undersökte även vad som händer (med blodtryck och blodfetter) om 3% av energin som kommer från fett ersätts med kolhydrater.

När man undersökter blodfetter i PURE så är det alltså mer än bara LDL kolesterol. Dessa forskare har egentligen aldrig varit övertygad om att LDL kolesterol skulle vara den bästa markören, och i detta fall var syftet att få en helhetsbild av hur maten påverkar hela blodfettsprofilen. Så därför tittade man på följande blodfetter: total mängd kolesterol i blodet (totalkolesterol), LDL kolesterol (onda kolesterolet), HDL kolesterol (goda kolesterolet), triglycerider, apolipoprotein B (anses vara en markör för blodfetter som orsakar åderförkalkning), apolipoprotein A1 (anses vara markör för blodfetter som förhindrar åderförkalkning). Man kan utifrån dessa faktiskt skapa ytterligare två blodfettsmarkörer och det gör man genom att dividera apolipoprotein B med apolipoprotein A1 (vilket kallas ApoB-till-ApoA1), samt dividera totalkolesterol med HDL kolesterol (totalkolesterol-till-HDL-kolesterol).

Resultat

Låt oss börja med att titta på vad folk egentligen äter. Bilden nedan visar hur stor del av energiintaget som kommer från olika näringskällor i olika världsdelar.

Som du märker är det inga radikala skillnader i vad man äter runt om i världen. Det ser tämligen likartat ut. Mellan 20 till 30% av energin kommer från fett; mer än 50% kommer från kolhydrater och resten från protein. I Sverige äter vi 30% fett, 52% kolhydrater och 18% protein, vilket faktiskt är det man rekommenderat i alla år! Detta är också raka motsatsen till lågkolhydratkost (LCHF).

Sambandet mellan blodfetter/blodtryck och fett, protein & kolhydrater

Av våra tre näringsämnen (fett, protein, kolhydrater) så hade fett och kolhydrater störst effekt på blodfetter och blodtryck. Faktum är att proteiner inte hade något särskilt starkt samband med något av det som undersöktes i PURE. Likaså hade matens innehåll av kolesterol ingen större effekt heller. Så här ser exakta data ut för hur fett och kolhydrater påverkar de viktigaste blodfetterna (varav ApoB/ApoA1 är allra viktigast) samt blodtrycket. (Skalan på grafen har tagits bort eftersom den är krånglig; fokusera istället på skillnader mellan pilarnas riktning och storlek).

Bilden ovan är lite stökig men den går att smälta med lite vilja. Du ser här fem diagram och i varje diagram framgår vad som händer med olika riskmarkörer (total-kolesterol, LDL, HDL osv) när man ökar intaget av ett visst näringsämne. Gröna pilar indikerar en hälsosam förändring. Röda pilar indikerar en ohälsosam förändring.

Exempel: Se grafen överst till höger, den visar hur ökat intag av kolhydrater påverkar blodfetter och blodtryck. Det framgår att när man äter mer kolhydrater så minskar totalkolesterol, LDL kolesterol och HDL kolesterol. Däremot stiger triglycerider och så vidare.

Du kan förstås botanisera i denna figure, men det viktigaste resultatet är att ökat intag av kolhydrater leder till högre ApoB/ApoA1 och detta är skadligt (ApoB/ApoA1 är den starkaste riskfaktorn för hjärt-kärlsjukdom). Faktum är att dessa figurer visar att ApoB/ApoA1 sjunker ju mer fett man äter, och det gäller samtliga typer av fett. Detta är en stor överraskning, eftersom det innebär att högt intag av fett är associerat med bättre blodfetter. Den sammanlagda tolkning av ovanstående figur är att kolhydrater har en sämre inverkan på blodfetter än fett.

För den som gillar detaljer:

Ju mer fett man åt desto … 

• Högre totalkolesterol i blodet
• Högre LDL kolesterol (vilket är ohälsosamt)
• Högre HDL kolesterol (vilket är bra)
• Lägre triglycerider (vilket är bra)
• Lägre ApoB-till-ApoA1 (vilket är bra)
• Lägre kvot mellan totalkolesterol och HDL (vilket är bra)
• Högre systoliskt och diastoliskt blodtryck (vilket är ohälsosamt)

Det är också förvånansvärt at högre intag av fleromättade fetter var associerat med högre ApoB, vilket är skadligt (man har ju alltid trott att fleromättade fetter skall vara särskilt nyttiga). Kolesterol i maten hade ingen nämnvärd inverkan på blodfetterna.

Ju mer kolhydrater man åt desto … 

• Lägre totalkolesterol i blodet (vilket är bra)
• Lägre LDL kolesterol i blodet (vilket är bra)
• Lägre HDL kolesterol i blodet (vilket är dåligt)
• Högre triglycerider (vilket är dåligt)
• Högre ApoB-till-ApoA1 (vilket är mycket dåligt)
• Högre kvot mellan totalkolesterol och HDL (vilket är dåligt)
• Högre systoliskt blodtryck (dåligt)
• Lägre diastoliskt blodtryck (bra)

Protein hade ett svagt samband med blodfetter och ingen effekt på den viktiga blodfettsmarkören ApoB-till-ApoA1. Däremot minskade blodtrycket allteftersom proteinintaget ökade.

Nästa bild visar hur ApoB/ApoA1 sjunker och HDL stiger när man ökar intaget av fett.

För kolhydrater var sambandet omvänt – dvs mer kolhydrater leder till högre ApoB/ApoA1 (skadligt) och lägre HDL kolesterol (skadligt).

Därefter gjorde man en lång rad finurliga matematiska experiment där man undersökte vad som händer om man ersätter en del av matens mättade fett med antingen (1) kolhydrater, (2) enkelomättade fetter eller (3) fleromättade fetter. Vad man fann var att ApoB/ApoA1 ökade (vilket är skadligt) om ersatte en del mättat fett med fleromättat fett eller kolhydrater. Enkelomättat fett, däremot, hade gynnsamt effekt på ApoB/ApoA1. HDL kolesterol blev sämre (dvs lägre) oavsett vad man försökte ersätta mättat fett med.

Sammanfattning av PURE del 1:

1. Ju högre intag av fett (inklusive varje typ av fett), desto bättre sammanlagd effekt på blodfetterna. Dessa resultat stämmer överrens med en lång rad andra kvalitativa studier, såsom Women’s Health Initiative (där kraftigt minskat intag av fett inte hade någon nämnvärd inverkan på LDL och totalkolesterol).
2. Ju högre intag av kolhydrater, desto sämre sammanlagd effekt på blodfetterna. De flesta blodfetter blev sämre.
3. Högre fettintag (särskilt mättat fett) och högre kolhydratintag var associerat med högre blodtryck.
4. Högt proteinintag var associerat med lägre blodtryck.
5. Att ersätta mättade fetter med kolhydrater har den mest skadliga inverkan på blodfetterna.
6. Att ersätta mättade fetter med omättade fetter leder till lägre LDL kolesterol och lägre blodtryck, men tyvärr också lägre HDL kolesterol och högre triglycerider.
7. LDL kolesterol var ingen bra riskmarkör för kardiovaskulär sjukdom: ApoB-till-ApoA1 var betydligt bättre.
8. Rekommendationen att minska totalt intag av fett och mättat fett, förefaller vara felaktigt.
9. Rekommendationen att äta mindre än 10% mättat fett (av energiintaget) stöds inte heller av denna studien.
10. Fleromättade fettsyror (fleromättat fett) är inte nyttigare än enkelomättade fettsyror (enkelomättat fett).

PURE del 2: Sambandet mellan fett, protein och kolhydrater och dödlighet och hjärt-kärlsjukdom

I den andra PURE-rapporten redovisas sambandet mellan matens innehåll av fett (totalt innehåll av fett, mättat fett, enkelomättat fett, fleromättat fett), kolhydrater samt protein och risken för död, hjärtattack, stroke, kardiovaskulär död (dvs död pga hjärtattack eller stroke) samt övriga orsaker till död. PURE är, återigen, unik i detta avseendet eftersom tidigare studier varit begränsade till människor i ett land, en region eller till och med en stad. Det har gjort att man i tidigare studier inte haft särskilt stor variation avseende kostens sammansättning (människor i samma region äter ganska snarlik mat). PURE inkluderar människor från 18 länder, 5 kontinenter och i denna studien ingick cirka 135.000 personer. Det innebär att denna studien representerar alla nyanser av oss människor och våra matvanor. Tidigare studier har inte haft denna styrkan (de Souza et al; Hooper L et al).

Notera att i denna studien undersöker man följande tre typer av död:

1. Totalmortalitet: detta är helt alla dödsfall (oavsett orsak)
2. Kardiovaskulär död: död till följd av hjärt-kärlsjukdom.
3. Icke-kardiovaskulär död: alla andra dödsorsaker, förutom hjärt-kärlsjukdom. Detta är i huvudsaken cancer, enligt författarna.

Studiens upplägg

Detta är i mångt och mycket samma personer som undersöktes i föregående rapport. Totalt studerade man 135.335 personer. När de gick med i studien kartlades deras matvanor och därefter följde man upp de under 7.5 år i genomsnitt för att klargöra vilka som dog, fick hjärtattack, stroke och så vidare. Precis som i den föregående rapporten registrerade man intag av fett (inklusive mättat, enkelomättat och fleromättat fett), protein och kolhydrater. Man räknade ut hur stor andel av energiintaget som kom från respektive näringsämne.

Man uteslöt alla deltagare som hade hjärt-kärlsjukdom (hjärtattack, stroke, hjärtsvikt) när studien började. Detta eftersom man vill ha en ”ren” population från början. Som I föregående studie är alla analyserna justerade för andra viktiga riskfaktorer (kön, ålder, diabetes, rökning, fysisk aktivitet osv), för att i möjligaste mån kunna inringa sambandet mellan just fett/protein/kolhydrater och risken för sjukdom och död. Man undersökte följande:

• Hur ser sambandet ut mellan hur mycket fett/protein/kolhydrater man äter och risken för sjukdom och död?
• Vad händer med riskerna om man ersätter 5% av energin från kolhydrater med fett istället?

Resultat

Kolhydrater och risken för hjärt-kärlsjukdom och död

Man såg ett tydligt samband mellan kolhydrater och dödlighet: att äta mycket kolhydrater var associerat med ökad dödlighet (totalmortalitet). Den gruppen som åt mest kolhydrater (77% av energin) hade 28% högre dödlighet än gruppen som åt minst kolhydrater (46% av energin). Notera att dödligheten ökade först när kolhydrater utgjorde minst 65% av energiintaget (vilket var ett faktum för hälften av alla deltagare).

Det fanns inget samband mellan kolhydrater och risken för hjärtattack, stroke eller kardiovaskulär död. Däremot såg man en gradvis ökad risk för icke-kardiovaskulär död (huvudsakligen cancer) med ökat intag av kolhydrater. Det innebär att den ökade dödligheten som var associerad med kolhydrater förmodligen drivs av andra dödsorsaker än hjärtattack och stroke (i detta fall sannolikt cancer).

Fett, mättat fett, enkelomättat fett och fleromättat fett

Högre intag av fett var associerat med lägre dödlighet (totalmortalitet). De som åt mest fett (35% av energi) hade 23% lägre risk för död, jämfört med de som åt minst fett (10% av energi). Notera att den kraftigaste minskning av dödlighet (totalmortalitet) sågs när mer än 30% av energin kom från fett. Det fanns inget tydligt samband mellan intag av fett och risken för hjärtattack, stroke eller kardiovaskulär död, men eventuellt kunde man ana minskad risk för kardiovaskulär död med ökat intag av fett. Desto tydligare var att risken för icke-kardiovaskulär död sjönk med ökat intag av fett. Det innebär att, återigen, det var sannolikt cancer-relaterad dödlighet som var relaterad till kosten.

Protein

Högt intag av protein var associerat med lägre dödlighet och, likt innan, var det icke-kardiovaskulär dödlighet som förklarade sambandet. Vegetabliskt protein hade inget samband med död, medan ökat intag av animaliskt protein var associerat med minskad dödlighet.

Mättat fett

Vad beträffar olika typer av fett så såg man en lägre dödlighet med högre intag av mättat fett. De som åt mest mättat fett hade 14% lägre risk för död. Detta förklarades av minskad risk för icke-kardiovaskulär död och stroke. Ökat intag av mättat var inte associerat med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (hjärtattack, stroke, kardiovaskulär död). Detta är viktigt att notera eftersom det huvudsakliga skälet till att man i flera decennier rekommenderat minskat intag av mättat fett är just för att man ansett att det ökar risken för hjärt-kärlsjukdom.

Enkelomättat fett

Likaledes sågs lägre dödlighet med ökat intag av enkelomättat fett. Gruppen som åt mest enkelomättat fett hade nästan 20% lägre dödlighet än de som åt minst enkelomättat fett. Det fanns tendens till lägre risk för stroke och icke-kardiovaskulär död med ökat intag av enkelomättat fett. Det fanns inget samband mellan enkelomättat fett och hjärtattack eller kardiovaskulär död.

Fleromättat fett

Med ökat intag av fleromättat fett sågs också lägre dödlighet. De som åt mest fleromättat fett hade 20% lägre risk för död än de som åt minst fleromättat fett. Återigen, detta sambandet sågs inte för kardiovaskulär död, hjärtattack eller stroke, men däremot sågs de för icke-kardiovaskulär död.

När man tittade på sambanden mellan olika typer av fett och dödlighet så förefaller det som att det är fleromättade fetter som ger störst hälsovinst (etersom höga intag av fleromättat fett gav större riskminskning än höga intag av övriga fetter).

Effekt av att ersätta 5% energi från kolhydrater med fett

Att ersätta 5% av energin från kolhydrater med fleromättade fetter var associerat med 11% lägre risk för död. För övriga näringsämnen fanns ingen påverkan på risken för död. Risken för stroke blev 20% lägre (i de statistiska modellerna) när man ersatte kolhydrater med mättade fetter. Risken för icke-kardiovaskulär död minskade med 16% om man ersatte kolhydrater med fleromättade fetter.

Slutsatser från PURE del 2

• Högt intag av kolhydrater (mer än 60% av energin, vilket hälften av alla personer hade) är associerat med ökad dödlighet och ökad icke-kardiovaskulär dödlighet.
• Man såg däremot ingen minskad dödlighet med lågkolhydratkost.
• Högt intag av fett är assoceirat med lägre dödlighet och lägre risk för icke-kardiovaskulär dödlighet, samt stroke. Högre intag av varje typ av fett (mättat, omättat, fleromättat) är associerat med lägre dödlighet och lägre risk för icke-kardiovaskulär död.
• Det är viktigt att poängtera att matens fett inte var associerat med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom (hjärtattack, stroke, kardiovaskulär död). Att begränsa intaget av mättat fett till max 10% verkar inte bringa några hälsovinster och att gå lägre än 7% kan vara farligt.
• Sammantaget ifrågasätter studien de nuvarande kostråden och man menar att ett högre intag av fett kan vara hälsosamt för befolkningen. Detta är motsatsen till vad nationella och internationella riktlinjer rekommenderat under flera decennier.

Kom ihåg att detta är en epidemiologisk studie, vilket innebär att vi aldrig kan vara säkra på att dessa samband är orsakssamband, men den sammanlagda vetenskapen talar ändå för att merparten av resultaten från denna studien har ett sådant samband (Dehghan et al).

Vad har vi lärt oss av PURE egentligen?

Att äta mycket kolhydrater förefaller skadligt, särskilt när man tillåter kolhydrater utgöra 65% eller mer av energin. Högt intag av kolhydrater är associerat med ökad dödlighet. Ett högt intag av fett förefaller däremot vara hälsosamt. Dagens kostråd måste onekligen omprövas och myndigheter bör informera befolkningen om fördelarna med att minska på kolhydrater till fördel för fett, inklusive mättat fett.

Referenser

1. Willett WC: Dietary fat plays a major role in obesity: no. Obes Rev 3: 59–68
2. Ford et al: Explaining the Decrease in U.S. Deaths from Coronary Disease, 1980–2000. The New England Journal of Medicine, 2007
3. Keys A et al: A multivariate analysis of death and coronary heart disease. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1980
4. Puska P. Fat and heart disease: yes we can make a change—the case of North Karelia (Finland). Ann Nutr Metab 2009; 54 (suppl 1): 33–38
5. de Souza et al: Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351: h3978.
6. Hooper L et al: Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015.
7. Siri-Tarino PW et al: Meta-analysis of prospective cohort studies evaluating the association of saturated fat with cardiovascular disease. Am J Clin Nutr 2010; 91: 535–46. Grasgruber P et al: Food consumption and the actual statistics of cardiovascular diseases: an epidemiological comparison of 42 European countries. Food Nutr Res 2016; 60: 31694.
8. Praagman J et al: The association between dietary saturated fatty acids and ischemic heart disease depends on the type and source of fatty acid in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition—Netherlands cohort. Am J Clin Nutr 2016; 103: 356–65.
9. Praagman J et al: Dietary saturated fatty acids and coronary heart disease risk in a Dutch middle-aged and elderly population. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2016; 36: 2011–18)
10. de Souza RJ et al: Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015; 351: h3978.
11. Hooper L et al: Reduction in saturated fat intake for cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6: CD011737. 
12. Dehghan et al: Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. The Lancet 2017