Metabola syndromet: ett kluster av riskfaktorer

Introduktion

Det var ungefär 100 år sedan som den svenske läkaren Eskil Kylin myntade begreppet ”metabola syndromet”. Denna konstellation av metabola störningar i ämnesomsättningen beskrevs först på 1920-talet, forskare ansåg att högt blodtryck (hypertoni), högt blodsocker (hyperglykemi) samt ledinflammation (artrit), förorsakades av en mer invecklad multifaktoriell metabol sjukdom.

År 1947, observerade en fransk läkare vid namn Jean Vague att bukfetma är associerat med en ökad risk för metabola syndromet, typ 2 diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Under de två senaste decennierna har förekomsten av metabola syndromet ökat kraftigt över hela världen, ökningen är kopplad till den globala fetmaepidemin.

Vilka metabola rubbningar är vanligast vid metabola syndromet?

Det finns flera metabola störningar som ligger till grund för det metabola syndromet, enligt diagnoskriterier från flera expertkommittér krävs två eller flera av dessa metabola störningar

• Nedsatt sockertolerans (impaired glucose tolerance, IGT)
• Nedsatt känslighet för insulin i skelettmuskler, fettvävnad och levern (insulinresistens)
• Bukfetma (särskilt central bukfetma)
• Förhöjda nivåer av blodfetter (hyperlipidemi)
• Högt blodtryck (hypertoni)

Definitionen av metabola syndromet

År 1998 beslutade expertkommittéer att utveckla en internationellt erkänd definition i ett försök att nå en viss överenskommelse om definitionen för metabola syndromet. Syftet var att erbjuda ett verktyg för läkare och forskare som studerade metabola syndromet. Världshälsoorganisationen (WHO) föreslog först en uppsättning kriterier och därefter organisationen National Cholesterol Education Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP: ATP III) samt the European Group for the study of Insulin Resistance, som alla tagit fram alla olika definitioner för metabola syndromet.

Dessa expertkommittéer är eniga om de viktigaste komponenterna, nämligen nedsatt sockertolerans (impaired glucose tolerance, IGT), fetma/övervikt, högt blodtryck (hypertoni) och höga blodfetter (hyperlipidemi). I maj 2004 sammankallades en expertkommitté av Internationella Diabetesförbundet (IDF) för att försöka skapa en enhetlig definition för metabola syndromet och även för att identifiera de specifika områdena där ytterligare forskning om syndromet var nödvändig.

Liknande initiativ har initierats av National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) och American Heart Association (AHA), numera är definitionen som framförts av Internationella Diabetesförbundet (IDF) en internationellt vedertagen definition (se Tabell 1).

Tabell 1. Internationella Diabetesförbundets (IDF) definition av metabola syndromet
Internationella Diabetesförbundets (IDF) anser att en individ med metabola syndromet måste uppfylla följande kriterier:                  Bukfetma och två av följande fyra faktorer:
Förhöjda triglycerider 2	≥ 150 mg/dL (1.7 mmol/L) eller pågående behandling fördenna typ av blodfetts rubbning.
Reducerat HDL kolesterol 3	< 40 mg/dL (1.03 mmol/L) hos män < 50 mg/dL (1.29mmol/L) hos kvinnor eller pågående behandling för denna typ av blodfetts- rubbning.
Förhöjt blodtryck	systoliskt blodtryck ≥ 130 eller diastoliskt blodtryck ≥ 85mm Hg eller pågående behandling för högt blodtryck.
Förhöjda nivåer av fastande-plasma glukos 4	fastande-plasma glukos ≥ 100 mg/dL (5.6 mmol/L), eller tidigare diagnostiserad typ 2 diabetes. Vid blodsocker över 5.6 mmol/L eller 100 mg/dL, så är oralt glukosbelastningstest (OGTT) starkt rekommenderat men inte nödvändig för att ställa diagnosen metabola syndromet.
Om body mass index (BMI) >30kg/m² är det i princip garanterat att central bukfetma föreligger och bukomfång behöver därav inte kontrolleras.2 Triglycerider är en fettvariant som används för att producera energi medan andra blodfetter framför allt används som byggstenar för celler och proteiner) 3 High density lipoprotein (HDL) är en grupp av lipoproteiner som finns i kroppen och innehåller stora mängder kolesterol) 4 Fastande plasma glukos (FGT), innebär att man mäter blodsockernivåerna ett antal timmar efter fastande och är det vanligaste testet som används för att diagnostisera diabetes.

Hur vanligt är metabola syndromet?

Eftersom forskarsamhället inte enats om en universal definition av metabola syndromet så går det inte jämföra förekomsten av syndromet mellan olika befolkningar och länder. Flera studier som försökt besvara denna epidemiologiska fråga har använt olika definitioner av metabola syndromet. Däremot har Cameron et al, presenterat en genomgående litteratur undersökning om förekomsten av metabola syndromet i olika populationer. Denna studien är baserade på definitionen från ATPIII, resultaten är presenterade i Figur 1.¹

En viktig bidragande faktor till utvecklingen av metabola syndromet är ålder. Det finns ett tydligt samband mellan stigande ålder och risken att utveckla metabola syndromet. Hos personer som är äldre än 65 år har man observerat att förekomsten av metabola syndromet är ca 20-50%, enligt vissa epidemiologiska studier.^2,3 Dessutom har man upptäckt att förekomsten av metabola syndromet börjar krypa ner i åldrarna och drabbar allt mer yngre individer, vilket troligtvis beror på den ökande förekomsten av fetma som är starkt kopplat till metabola syndromet.⁴

Riskfaktorer

Riskfaktorerna för det metabola syndromet är relaterade till fetma. De två viktigaste riskfaktorerna definieras av expertkommittér som följande:

• Central fetma, eller överflödigt fett runt midjan och övre delarna av kroppen
• Insulinresistens, vilket gör det svårt för kroppen att använda socker

Andra faktorer som kan öka risken för metaboliskt syndrom

• Ålder
• Familjemedlem med metabola syndromet
• Inte tillräckligt med motion
• Kvinnor som har diagnostiserats med polycystiskt ovariesyndrom

Bakomliggande biologiska mekanismer till metabola syndromet

Insulinresistens: insulinets effekt försvagas i kroppen

Insulin är ett viktigt hormon som har flera funktioner i kroppen och tillverkas bukspottkörteln (pankreas). Detta organ är oerhört viktigt för reglering av energinivåerna i kroppen och har förmågan att frisätta insulin till blodbanan samt registrera de aktuella sockernivåerna i blodet, ungefär som en ”sockertermostat”. Hormonets huvudsakliga uppgift är att reglera metabolismen av kolhydrater, fetter och proteiner samt reglera upptaget och hanteringen av socker (glukos).

En individ anses lida av nedsatt känslighet för insulin (insulinresistens), när det föreligger en defekt i den molekylära konstruktionen och funktionen hos hormonet insulin samt störningar i det molekylära kaskadsystem som fortleder signaleringen genom cellen efter att cellen aktiverats av insulin. Insulinresistens anses vara den mest centrala biologiska komponenten för utveckling av metabola syndromet. Insulinresistens utvecklas i sin tur av stigande ålder, fetma/övervikt, stillasittande livsstil och dåliga matvanor (kolhydratrik diet). Personer som har förhöjda blodsockernivåer till följd av låg fysisk aktivitet och dålig kost utsöndrar större mängder insulin för att upprätthålla normala blodsockernivåer. När kroppen utsätts för förhöjda insulinnivåer under längre tid så förlorar kroppen olika vävnader känslighet för hormonet insulin. Detta fenomen har studerats flitigt inom diabetesforskningen och kallas för insulinresistens.

Det existerar ett särskilt tillstånd som föregår insulinresistens, nämligen det tillstånd då vi kan uppmäta förhöjda insulinnivåer precis efter födointag, eftersom kroppen frisätter större mängder insulin under en kort period efter födointag. I klinisk praxis mäter man sällan insulinnivåer på detta sätt och mätverktyget används i dagsläget endast i forskningssammanhang.

Dysfunktionella insulinproducerande celler (beta-celler)

Förhöjda nivåer av en särskild typ av blodfetter (triglycerider) är också associerat med utvecklingen av insulinresistens. Förhöjda nivåer av fria fettsyror (FFA, Free fatty acids) har också en ogynnsam inverkan på frisättningen av insulin.^5,6 Ny forskning visar att de insulinfrisättande beta-cellerna i bukspottkörteln (pankreas) också utvecklar insulinresistens, de sockerkänsliga beta-cellerna registrerar kontinuerligt insulin- och sockernivåerna i blodet men efter ett tag försämras även insulinkänsligheten hos beta-cellerna. Detta kallas för beta-cells dysfunktion och tillståndet är mer vanligt vid insulinresistens, metabola syndromet och diabetes, än vad man tidigare trott.

Vid insulinresistens uppstår andra förändringar i kroppen, utöver de negativa effekter som påverkar frisättningen av insulin. Insulinresistens påverkar dessutom ”cellernas kraftverk” (mitokondrien) och det maskineri i cellerna som bearbetar och modifierar proteiner (endoplasmatiska nätverket), dessa system förändras i kroppens alla celler till följd av insulinresistens.⁷ 

Bukfetma och blodfetter

Särskilda röntgenmetoder har visat att fettvävnaden som ligger an mot organen i buken (magsäck, lever, tarmar, bukspottkörtel, njurar etc), bidrar mer till utvecklingen av metabola syndromet, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar, jämfört med fettvävnad som befinner sig på andra kroppsdelar. En hypotes är att fettceller som ligger an mot lever, bukspottkörteln och andra viktiga organ, är mer ”metabolt aktiva” och exponerar vävnaderna för mer fetter (lipider), socker (glukos) och metabola hormoner. Fettceller som migrerat till buken och lagt sig runt organen frisätter oftast mer fria fettsyror (Free fatty acids, FFA) som påverkar bukorganen negativt, en annan anledning till att bukorganen exponeras för mer fett och socker på grund av en särskild koppling i blodcirkulationen i buken som kallas det hepatiska systemet.⁸

Levern är dessutom ett huvudorgan i regleringen av blodsocker och andra metabola processer, levern utsätts därmed för högre halter av dessa ämnen och utvecklar också nedsatt känslighet för insulin, tillståndet kallas på medicinskt språk för hepatisk insulinresistens och nedsatt insulinkänslighet i levern är kraftigt associerat med utvecklingen av typ 2 diabetes. Intressant nog finns det personer som har metabola syndromet trots att de varken har fetma eller central bukfetma. Forskare är övertygade om att dessa individer har mutationer i särskilda gener som är inblandade i metabolismen av blodsocker.⁹

Personer med metabola syndromet har olika förändringar i blodfettsnivåer men det exakta mönstret för hur dessa rubbningar ser ut mellan blodfetter och metabola syndromet är okänt, däremot är man överens om att low-density lipoprotein (LDL-cholesterol) är det ogynnsamma fettet.

Nedsatt sockerkänslighet (glukosintolerans)

Bristfälligheter i signaleringsförmågan hos hormonet insulin leder till en nedsatt kapacitet för hormonet att justera tillverkningen av socker (gluconeogenes) i levern och njuren. Dessutom försämras förmågan hos insulin att justera upptaget av socker och omsättningen av socker i insulinkänsliga vävnader (muskelvävnad, fettvävnad och levern). Försämrad sockermetabolism och nedsatt sockertolerans är kopplat till insulinresistens, diabetes, fetma och hjärt-kärlsjukdomar.

Människokroppen svarar med att utsöndra mer insulin för att upprätthålla normala nivåer av blodsocker. Denna kompensationsmekanism försämras över tid och den huvudsakliga förklaringen till detta är att insulin utsöndringen från bukspottkörteln minskar av olika skäl.

Studier har visat att beta-cellerna som frisätter insulin kan själva utveckla nedsatt känslighet för insulin och fungerar sämre, dessa specialiserade celler känner av insulin- och sockernivåerna kontinuerligt för att justera utsöndringen av insulin. Nedsatt känslighet för insulin i beta-cellerna beror på en defekt hos beta-cellerna.

Studier menar att orsaken till detta är långvarig exponering mot förhöjda nivåer av fria fettsyror (FFA), dessa blodfetter kan förgifta beta-cellerna och på så vis orsaka försämrat insulinsvar vid stegrade blodsockernivåer.^10,11 Vissa studier menar att insulinresistens hos beta-cellerna är en viktigare komponent i utvecklingen av metabola syndromet och typ 2 diabetes än nedsatt insulinkänslighet (insulinresistens).

Förhållandet mellan nedsatt insulinkänslighet och högt blodtryck (hypertoni) är väl etablerat och beror sannolikt på flera faktorer. Insulin är ett kärlvidgande (vasodilaterande) hormon som dessutom ökar återupptaget av en särskild sorts salt (natrium) i njuren, båda dessa faktorer leder till stigande blodtryck. Vid insulinresistens försvinner hormonets förmåga att reglera blodkärlen men det ökade återupptaget av natrium från njurarna kvarstår.¹²

Högt blodtryck (hypertoni)

Metabola syndromet leder till förhöjda vätskevolymer i kroppens blodbana eftersom att en natrium attraherar till sig vätska. Förhöjda natriumnivåer leder till att kroppens vätskevolymer omfördelas från cellerna till blodcirkulationen, vilket leder till att volymen i blodbanan ökar och belastar hjärt-kärlsystemet. Stigande natriumnivåer leder samtidigt till ökad sammandragning av blodkärlen vilket bidrar ytterligare till tryckstegringen i blodcirkulationen.

Insulinresistens ökar dessutom aktiviteten hos det ofrivilliga nervsystemet (autonoma nervsystemet). Det ofrivilliga nervsystemet reglerar vanligtvis graden av sammandragningen i muskelcellerna som omger blodkärlen (glatt muskulatur). Hjärnan bidrar till reglering av blodtryck på flera olika sätt, ett av dessa är att aktivera muskelcellerna runt blodkärlen med hjälp av det ofrivilliga nervsystemet som kan strypa eller öka blodflödet.

Dessutom leder insulinresistens till åderförfettning (aterioskleros) i blodkärlen som försämrar blodkärlets förmåga att reglera trycket, blodkärlet blir stelt och sämre på att föra fram blodet i pulsvågor, alla de ovannämnda faktorerna leder till högt blodtryck hos personer med metabola syndromet, insulinresistens, glukos intolerans och diabetes.

Proinflammatoriska cytokiner

Fettvävnad beskrivs numera som ett hormonellt (endokrint) organ på grund av dess förmåga att frisätta hormoner som attraherar inflammatoriska celler. Fettvävnad skickar signaler med blodbanan som drar till sig inflammatoriska celler, vilket leder till utvecklingen av mild kronisk inflammation i kroppen och framförallt i fettvävnaden där de inflammatoriska celler samlas. De ämnen (proteiner) som fettvävnaden frisätter fungerar som kemiska signalbärare till immunsystemet, dessa kallas för cytokiner på medicinskt språk.

Individer som har metabola syndromet har förhöjda nivåer av cytokiner som heter leptin, interleukin-6 (IL-6), resistin, tumor necrosis factor α (TNF- α) och c-reaktivt protein (CRP). Dessa signalämnen (cytokiner) stiger parallellt med ökande fettmassa.

Fettvävnaden signalerar till inflammatoriska celler som heter makrofager och T-celler att migrera till området där ”signalen” härstammar och påbörja den inflammatoriska processen.

Adiponektin

Adiponektin är en antiinflammatorisk signalsubstans (cytokin) som produceras uteslutande av fettceller. Adiponektin ökar insulinkänsligheten och hämmar många steg i de inflammatoriska processerna som associerats med fetma och metabola syndromet.¹⁵ I levern hämmar adiponektin uttrycket av sockerproducerande enzymer (hepatiska glukoneogena enzymer) och graden av kroppsegen sockerproduktion.¹⁶

Detta tros förbättra justeringen av blodsockernivåerna, hormonet leder dessutom till ökad transport av socker i muskler och förbättrar även metabolismen av fettsyror. Experimentella djurstudier visar att bristen på adiponektin hos möss leder till utvecklingen av metabola syndromet och kliniska studier visar att låga nivåer av adiponektin är associerat med hjärtinfarkt och progression av kranskärlsjukdom. ^17,18

Mer om insulinresistens

Nedsatt insulinkänslighet leder till många förändringar i kroppen bland annat beteendeförändringar, ökat stillasittande och mer cigarett rökning. Andra faktorer som påverkas av insulinresistens är våra blodfetter där man noterat en stegring av blodfetterna som heter Apo B, Apo A-1, Apo C-III, small dense LDL (små lipidpartiklar med hög densitet på grund av förhöjda koncentrationer av kolesterol), dessa blodfetter (lipider) kan penetrera blodkärlsväggen som i sin tur leder till utveckling av åderförfettning. Insulinresistens är dessutom associerat med utvecklingen av sömnapné, leversjukdom, polycystisk ovariesjukdom och nedsatt njurfunktion.

Komplikationer

De komplikationer som kan uppstå till följd av metabola syndromet är ofta allvarliga och långsiktiga (kroniska). Vanliga komplikationer inkluderar följande:

• Förkalkning av artärerna (ateroskleros)
• Diabetes
• Hjärtattack
• Njursjukdom
• Stroke
• Alkoholfri fettleversjukdom
• Perifera artärsjukdom (kärlsjukdom i underben och fötter)
• Hjärt-kärlsjukdom

Om du utvecklar diabetes så kan du vara i riskzonen för ytterligare komplikationer såsom:

• Ögonskador (retinopati)
• Nervskador (neuropati)
• Njursjukdom
• Amputation av underben och fötter

Behandling

Personer med metabola syndromet har ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, typ 2 diabetes och andra åldersrelaterade sjukdomar.¹⁹ Vissa individer har högre risk för hjärt-kärlsjukdom medan andra individer har mindre risk på kort sikt men en förhöjd långsiktig risk.²⁰ I den senare gruppen är livsstilsförändringar förstahandsbehandling men om risken för komplikationer är kraftigt förhöjd under de kommande 10 åren så bör behandlande läkare modifiera risken för hjärt-kärlsjukdom med hjälp av medicinsk behandling.

Fetma

Bukfetma är den parameter som bidrar kraftigast till utvecklingen av metabola syndromet. Klinisk hantering av fetma bör följa väletablerade principer. Signifikant viktminskning förbättrar alla riskfaktorer kopplade till metabola syndromet och minskar dessutom chansen att man utvecklar typ 2 diabetes.^22,23 Personer med metabola syndromet uppnår viktnedgång enklast genom livsstilsförändringar, exempelvis lägre kolhydrat- och kaloriintag samt mer högkvalitativa råvaror och ökad motion resulterar vanligtvis i en kraftig viktnedgång hos överviktiga personer.

Kaloriintaget bör reduceras till 500–1000 kalorier per dag för att producera en viktnedgång på 0.5–1.0 kg per vecka. Målet är att minska vikten med ca 7-10% efter 6-12 månader. I dagsläget finns det ingen effektiv läkemedelsbehandling mot fetma, däremot finns det kirurgiska alternativ som bidrar till signifikant viktnedgång. Fetmakirurgi (bariatrisk kirurgi) är ett bra behandlingsalternativ för personer med uttalad fetma (BMI > 40 kg/m²) eller BMI > 35 kg/m² samt en kronisk sjukdom orsakad av fetma(exempelvis typ 2 diabetes, rubbade blodfetter, högt blodtryck, nedsatt sockertolerans).

Effektiviteten och säkerheten vid bariatrisk kirurgi hos patienter med metabola syndromet har varit ganska uppmuntrande, ungefär 95% av de patienterna som genomgår ingreppet blir kvitt sina riskfaktorer inom 1 år efter operation.²⁴

Motionsvanor

Nuvarande riktlinjer rekommenderar regelbunden måttlig fysisk aktivitet, alltså 30 minuter måttlig/intensiv träning varje dag. Regelbunden fysisk aktivitet förbättrar alla riskfaktorer som förknippas med metabola syndromet, stillasittande aktiviteter bör ersättas med mer fritidsaktiviteter som raska promenader, vandring, jogging, simning, cykling och andra idrotter. Även individer med nedsatt sockertolerans gynnas av ökad fysisk aktivitet.²⁵

Kost och metabola syndromet

Individer med metabola syndromet borde följa en strikt kostplan som inkluderar en del allmänna regler, dessa diskuteras i våra kapitel om kost. Myndigheter och hälsoorganisationer har tidigare rekommenderat kostplaner som inkluderar ett lågt intag av olika fetter (mättat fett, transfett, kolesterol) och enkla sockerarter samt ökat intag av frukt, grönsaker, nötter och fullkorn. Det är allt fler som fokuserar på begränsning av kolhydrater istället. Att behandla metabola syndromet innebär att gå ner i vikt och kontrollera riskfaktorer för diabetes och hjärt-kärlsjukdomar. I många fall kräver det läkemedel men man kommer väldigt långt med livsstilsförändringar, framför allt förändrade kostvanor.

Reducera din risk för metabola syndromet

Precis som de flesta metabola sjukdomar så är kost och motionsvanor oerhört viktiga för att minska sin framtida risk för framtida komplikationer som hjärt-kärlsjukdomar och diabetes. Livsstilsförändringar utgör grunden i all behandling vid diabetes och etablerad hjärt-kärlsjukdom. Läkemedel bör i flesta fall ses som tillägg för att reducera risken ytterligare. Andra tillvägagångssätt för att minska risken för metabola syndromet innefattar:

• Gå ner i vikt
• Kontrollera blodtrycket, blodfetter och blodsocker (HbA1c).

Faktum är att läkare rekommenderar kost och träningsförändringar som den första behandlingen för metabola syndromet.

Socker förekommer ofta i livsmedel och drycker. Alla sockerarter bör i princip undvikas, fruktos förekommer i frukter och vi rekommenderar inte att man minskar intaget av frukt, snarare ökar intaget av olika frukter eftersom frukt har andra fördelar.

Olika sockervarianter

• Glukos
• Dextros
• Fruktos
• Levulosa
• Maltos

Minska följande raffinerade och bearbetade kolhydrater i din kost

• Majssirap
• Godis (godis, chokladkakor)
• Vitt bröd
• Vitt ris
• Vitt mjöl
• Bakverk (kakor, kakor, munkar, bakverk)
• Potatischips
• Kex
• Fruktjuicer
• Läsk
• Sockerhaltiga drycker
• Konstgjorda sötningsmedel

En liten studie fann att konsumera stora mängder dietdrycker och artificiellt sötad mat kan höja blodsockernivån och kan öka risken för diabetes.

Undvik följande sötningsmedel

• Aspartam
• Sukralos
• Sackarin

Transfetter

Transfetter är vanliga i artificiella oljor. Transfetter läggs vanligtvis till i bearbetade livsmedel för att ge dem en längre hållbarhetstid. Transfetter kan höja kolesterolnivåer i blodet och öka risken för hjärtsjukdomar och stroke. Detta skadliga fett är också kopplat till typ 2 diabetes.

Minska risken genom att undvika följande livsmedel

• Friterad mat
• Förpackade kex och kakor
• Margarin
• Mikrovågsugn popcorn med artificiellt smör
• Kex
• Potatischips
• Fryst pizza
• Frysta pommes frites
• Pajer och bakverk
• Tårta och glasyr
• Frysta middagar

Fiber

Att lägga till mer fiber i din kost kan bidra till att minska risken för hjärtsjukdomar och stroke. Fiber minskar nivåer av lågdensitets lipoprotein (LDL). LDL är känt som ”dåligt kolesterol”. Fiber kan också hjälpa till att balansera blodsockernivåer. Kvinnor bör äta minst 25 gram fiber per dag och män bör äta minst 38 gram fiber per dag.

Fiberrika livsmedel inkluderar

• Färsk och fryst frukt
• Torkad frukt
• Färska och frysta grönsaker
• Havre
• Korn
• Torkade bönor
• Linser
• Brunt ris
• Quinoa
• Couscous
• Fullkornsbröd och pasta
• Kanel pulver

Omega-3-fettsyror

Omega-3-fettsyror hjälper till att höja HDL-kolesterolnivåerna. De hjälper också till att hålla ditt hjärta och blodkärl friska. Dessa hälsosamma fetter finns i vissa fiskar och andra livsmedel, såsom:

• Linfrön
• Chia frön
• Pumpa frön
• Olivolja
• Pinjenötter
• Valnötter
• Mandlar
• Marinblå bönor
• Avokado
• Lax
• Sardiner
• Tonfisk
• Makrill
• Öring

Hur hanterar man metabola riskfaktorer?

Höga blodfetter

Den blodfettsrubbning som huvudsakligen bidrar till utveckling av metabola syndromet är stigande nivåer av triglycerider, Apo-B, small dense LDL-partiklar och låga halter av HDL-kolesterol. Statiner (atorvastatin, simvastatin, rosuvastatin) är en av världens mest använda mediciner och reducerar blodfetterna, vilket minskar utvecklingen av åderförfettning (ateroskleros) i blodkärlen.²⁷

PCSK-9 hämmarna är en ny medicinsk läkemedelsgrupp (Evolucumab, Alirocumab) där man noterat att läkemedlet minskar blodfetter som heter low-density lipoprotein (LDL-kolesterol) med över 60 % hos patienter som redan behandlas med statiner och reducerar risken för hjärt-kärlsjukdom ytterligare.²⁸ PCSK-9 hämmare bromsar den biologiska processen som leder till nedbrytning av LDL recepteror på levern. Levern utgörs av olika celler och på deras ”skal” (cellmembran) finns receptorer som fångar upp och metaboliserar fettpartiklar (LDL-cholesterol). PCSK-9 hämmare bromsar nedbrytningen av LDL-receptorer vilket leder till att fler LDL-receptorer kan fånga LDL-kolesterol från blodcirkulationen, på så vis minskar koncentrationen av blodfetter. Utöver detta så minskar även PCSK-9 hämmare produktionen av blodfetter i kroppen.²⁹ Fibrater är ett annat läkemedel som kan sänka blodfetterna men används sällan i klinisk praxis då man observerat fler biverkningar vid användning av detta preparat jämfört med statiner.

Blodtryck

Lätt blodtrycksstegring kan ofta kontrolleras med livsstilsförändringar men om hypertoni kvarstår trots sådana insatser så är behandling med blodtryckssänkande (antihypertensiva) läkemedel motiverat. Fördelarna med sänkt blodtryck för hjärt-kärlsystemet är väl etablerade.

Forskare och läkare tror att läkemedelsgruppen ACE-hämmare (angiotensin-converting enzym) eller ARB (angiotensinreceptor blockerare) är bättre förstavals preparat för individer med metabola syndromet, typ 2 diabetes eller nedsatt njurfunktion.³⁰

Insulinresistens och högt blodsocker

Det finns flera studier som visar ett starkt samband mellan nedsatt känslighet för insulin (insulinresistens) och förhöjda blodsockernivåer (hyperglykemi). Forskningsstudier har visat att livsstilsförändringar kan minska risken att utveckla tillstånd som förstadium till typ 2 diabetes (pre-diabetes), nedsatt faste-glukos (impaired fasting glucose, IFG), nedsatt sockertolerans (impaired glucose tolerance, IGT) och typ 2 diabetes.^22,25

Förbättrad livsstil såsom mer träning och förbättrad kost kan förebygga flera metabola sjukdomar. Välkända läkemedel för typ 2 diabetes, exempelvis Metformin och Tiazolidindioner, kan minska risken att personer med nedsatt faste-glukos eller nedsatt sockertolerans progredierar mer i sin metabola sjukdom och till slut utvecklar typ 2 diabetes.³¹ Däremot finns inga bevis från kliniska prövningar som visar att dessa läkemedel skulle minska risken för hjärt-kärlsjukdomar hos personer som lider av metabola syndromet.

I klinisk praxis rekommenderar man inte användningen av dessa läkemedel för att förhindra insjuknandet i diabetes hos individer med hög risk. Kliniska läkemedelsprövningar har visat att behandling av höga blodfetter (hyperlipidemi) och högt blodtryck (hypertoni) minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar avsevärt hos personer med metabola syndromet.

Användning av blodfettssänkande mediciner (statiner), blodtryckssänkande (antihypertensiva) och blodsockersänkande mediciner (antidiabetikum) kan modifiera känsligheten för insulin och även påverka kroppsvikten positivt. Metformin och Tiazolidindioner förbättrar känsligheten för insulin men har olika effekter på kroppsvikt: Metformin leder till viktminskning medan Tiazolidindioner ökar kroppsvikten, däremot är dessa förändringar rätt små.^32,33

Blodfettssänkande mediciner påverkar inte insulinkänsligheten eller kroppsvikten, medan effekten av blodtryckssänkande läkemedel är mer invecklad. Blodtryckssänkande mediciner som tillhör grupperna ACE-hämmare och ARB verkar minska insjuknandet i typ 2 diabetes hos personer med förstadium till diabetes.

Protrombotiska tillstånd

Protrombotiska tillstånd innebär situationer där kroppen har en större tendens att bilda blodproppar, dessa varierar i storlek men oftast syftar man på mindre blodproppar som runtom fettplack i blodkärlen eller större blodproppar som bildas i större blodkärl på grund av störningar i blodcirkulationen. Personer med metabola syndromet har högre nivåer av blodproppsfrämjande (pro-trombotiska) proteiner som t ex fibrinogen, plasminogen aktivator hämmare 1 och eventuellt andra blodproppsfrämjande faktorer.

Den enda tillgängliga kliniska behandlingsmetod mot ökad risk för blodproppar hos patienter med diabetes eller metabola syndromet är Trombyl (aspirin). Flera andra blodproppshämmande mediciner finns tillgängligt men dessa läkemedel rekommenderas starkt hos individer med etablerad hjärt-kärlsjukdom om inte kontraindicerat av andra medicinska skäl.

Effektiviteten av blodförtunnande mediciner hos patienter med typ 2 diabetes utan etablerad hjärt-kärlsjukdom har inte fastställts genom kliniska läkemedelsprövningar än, även om de är allmänt rekommenderade. Förebyggande behandling med Trombyl rekommenderas hos individer med metabola syndromet och hög risk för hjärt-kärlsjukdom.³⁴ En relativt ny studie som publicerades i den välkända tidskriften New England Journal of Medicine visade att Trombyl minskar risken för allvarliga tillstånd i hjärt-kärlsystemet hos personer med diabetes men ökar även risken för spontanblödningar i kroppen.

Referenser

1. Cameron AJ, Shaw JE, Zimmet PZ. The metabolic syndrome: prevalence in worldwide populations. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33(2):351–75–tableofcontents. doi:10.1016/j.ecl.2004.03.005.
2. Azizi F, Salehi P, Etemadi A, Zahedi-Asl S. Prevalence of metabolic syndrome in an urban population: Tehran Lipid and Glucose Study. Diabetes Res Clin Pract. 2003;61(1):29-37.
3. Ford ES, Giles WH, Dietz WH. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA. 2002;287(3):356-359.
4. Sinha R, Fisch G, Teague B, et al. Prevalence of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity. N Engl J Med. 2002;346(11):802-810. doi:10.1056/NEJMoa012578.
5. Kim Y-B, Shulman GI, Kahn BB. Fatty acid infusion selectively impairs insulin action on Akt1 and protein kinase C lambda /zeta but not on glycogen synthase kinase-3. J Biol Chem. 2002;277(36):32915-32922. doi:10.1074/jbc.M204710200.
6. Chavez JA, Knotts TA, Wang L-P, et al. A role for ceramide, but not diacylglycerol, in the antagonism of insulin signal transduction by saturated fatty acids. J Biol Chem. 2003;278(12):10297-10303. doi:10.1074/jbc.M212307200.
7. Oscan U, Cao Q, Yilmaz E, et al. Endoplasmic Reticulum Stress Links Obesity, Insulin Action, and Type 2 Diabetes. Science 2004; 306:457-61.
8. Lee S, Janssen I, Ross R. Interindividual variation in abdominal subcutaneous and visceral adipose tissue: influence of measurement site. J Appl Physiol. 2004;97(3):948-954. doi:10.1152/japplphysiol.01200.2003.
9. Fumeron F, Aubert R, Siddiq A, et al. Adiponectin gene polymorphisms and adiponectin levels are independently associated with the development of hyperglycemia during a 3-year period: the epidemiologic data on the insulin resistance syndrome prospective study. Diabetes. 2004;53(4):1150-1157.
10. Boucher A, Lu D, Burgess SC, et al. Biochemical mechanism of lipid-induced impairment of glucose-stimulated insulin secretion and reversal with a malate analogue. J Biol Chem. 2004;279(26):27263-27271. doi:10.1074/jbc.M401167200.
11. Yaney GC, Corkey BE. Fatty acid metabolism and insulin secretion in pancreatic beta cells. Diabetologia. 2003;46(10):1297-1312. doi:10.1007/s00125-003-1207-4.
12. Role of insulin resistance in the genesis of sodium sensitivity in essential hypertension. March 1999:1-6.
13. Xu H, Barnes GT, Yang Q, et al. Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J Clin Invest. 2003;112(12):1821-1830. doi:10.1172/JCI19451.
14. Chambers JC, Eda S, Bassett P, et al. C-reactive protein, insulin resistance, central obesity, and coronary heart disease risk in Indian Asians from the United Kingdom compared with European whites. Circulation. 2001;104(2):145-150.
15. Nawrocki AR, Scherer PE. The delicate balance between fat and muscle: adipokines in metabolic disease and musculoskeletal inflammation. Curr Opin Pharmacol. 2004;4(3):281-289. doi:10.1016/j.coph.2004.03.003.
16. Combs TP, Berg AH, Obici S, Scherer PE, Rossetti L. Endogenous glucose production is inhibited by the adipose-derived protein Acrp30. J Clin Invest. 2001;108(12):1875-1881. doi:10.1172/JCI14120.
17. Pischon T, Girman CJ, Hotamisligil GS, Rifai N, Hu FB, Rimm EB. Plasma adiponectin levels and risk of myocardial infarction in men. JAMA. 2004;291(14):1730-1737. doi:10.1001/jama.291.14.1730.
18. Maahs DM, Ogden LG, Kinney GL, et al. Low plasma adiponectin levels predict progression of coronary artery calcification. Circulation. 2005;111(6):747-753. doi:10.1161/01.CIR.0000155251.03724.A5.
19. Hunt KJ, Resendez RG, Williams K, Haffner SM, Stern MP, San Antonio Heart Study. National Cholesterol Education Program versus World Health Organization metabolic syndrome in relation to all-cause and cardiovascular mortality in the San Antonio Heart Study. Circulation. 2004;110(10):1251-1257. doi:10.1161/01.CIR.0000140762.04598.F9.
20. Wilson PWF. Estimating cardiovascular disease risk and the metabolic syndrome: a Framingham view. Endocrinol Metab Clin North Am. 2004;33(3):467–81–v. doi:10.1016/j.ecl.2004.03.012.
21. Liu J, Hong Y, D’Agostino RB, et al. Predictive value for the Chinese population of the Framingham CHD risk assessment tool compared with the Chinese Multi-Provincial Cohort Study. JAMA. 2004;291(21):2591-2599. doi:10.1001/jama.291.21.2591.
22. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. 2002;346(6):393-403. doi:10.1056/NEJMoa012512.
23. Zimmet P, Shaw J, Alberti KGMM. Preventing Type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view. Diabet Med. 2003;20(9):693-702.
24. Sjöström L, Lindroos A-K, Peltonen M, et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004;351(26):2683-2693. doi:10.1056/NEJMoa035622.
25. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344(18):1343-1350. doi:10.1056/NEJM200105033441801.
26. Grundy SM, Abate N, Chandalia M. Diet composition and the metabolic syndrome: what is the optimal fat intake? Am J Med. 2002;113 Suppl 9B:25S–29S.
27. Güçlü F, Ozmen B, Hekimsoy Z, Kirmaz C. Effects of a statin group drug, pravastatin, on the insulin resistance in patients with metabolic syndrome. Biomed Pharmacother. 2004;58(10):614-618. doi:10.1016/j.biopha.2004.09.005.
28. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376(18):1713-1722. doi:10.1056/NEJMoa1615664.
29. Fitzgerald K, White S, Borodovsky A, et al. A Highly Durable RNAi Therapeutic Inhibitor of PCSK9. N Engl J Med. 2017;376(1):41-51. doi:10.1056/NEJMoa1609243.
30. Mogensen CE, Cooper ME. Diabetic renal disease: from recent studies to improved clinical practice. Diabet Med. 2004;21(1):4-17.
31. Buchanan TA, Xiang AH, Peters RK, et al. Preservation of pancreatic beta-cell function and prevention of type 2 diabetes by pharmacological treatment of insulin resistance in high-risk hispanic women. Diabetes. 2002;51(9):2796-2803.
32. Fonseca V. Effect of thiazolidinediones on body weight in patients with diabetes mellitus. Am J Med. 2003;115 Suppl 8A:42S–48S.
33. Review Article. December 2003:1-36.
34. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR, et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Stroke: 2002 Update: Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for Adult Patients Without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. American Heart Association Science Advisory and Coordinating Committee. In: Vol 106. 2002:388-391.
35. Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, et al. Markers of inflammation and cardiovascular disease: application to clinical and public health practice: A statement for healthcare professionals from the Centers for Disease Control and Prevention and the American Heart Association. Circulation. 2003;107(3):499-511.
36. Nesto R. C-reactive protein, its role in inflammation, Type 2 diabetes and cardiovascular disease, and the effects of insulin-sensitizing treatment with thiazolidinediones. Diabet Med. 2004;21(8):810-817. doi:10.1111/j.1464-5491.2004.01296.x.