Denna artikeln är en sammanfattning av Aidin Rawshanis editorial i The Lancet Regional Health Europe (1).
För ungefär ett decennium sedan introducerades ett nytt läkemedel som heter SGLT2–hämmare (natrium-glukos-kotransportör-2-hämmare). SGLT2-hämmare minskar blodsockernivån genom att blockera ett specifikt protein i njurarna, vilket gör att överskott av socker (glukos) utsöndras i urinen istället för att återupptas i blodet.
Under de senaste åren har SGLT2–hämmare väckt stort intresse tack vare deras gynnsamma effekter på risken för hjärt-kärlsjukdom. Denna effekt har konstaterats på personer med och utan typ 2-diabetes. I sistnämnda grupp har en särskilt skyddande effekt observerats på njurar.
Flera stora kliniska studier har kartlagt effekterna av SGLT2–hämmare vid hjärtsvikt, njursjukdom och kardiovaskulära händelser efter en akut hjärtinfarkt. Studier som DAPA-MI, EMPACT-MI och EMMY har utvärderat hur SGLT2-hämmare påverkar risken för hjärtsvikt och njursvikt, samt effekten på hjärtat efter en hjärtinfarkt.
DAPA–MI
DAPA-MI var en randomiserad kontrollerad studie som syftade till att utvärdera effekten av Forxiga, en SGLT2–hämmare, på kardiovaskulära utfall hos patienter som drabbats av en akut hjärtinfarkt. Studien inkluderade patienter med och utan typ 2 diabetes som nyligen hade genomgått en hjärtinfarkt. Det primära utfallet var kardiovaskulära händelser såsom kardiovaskulär död och sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt.
Resultaten visade att Forxiga inte signifikant minskade risken för sjukhusinläggning efter hjärtinfarkt eller för kardiovaskulär död. Studien visade också att effekten på specifikt hjärtinfarktrelaterade utfall var begränsad och inte signifikant skilde sig från kontrollgruppen.
DAPA–MI visade att Forxiga kan minska risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt i vissa grupper, men studien visade inga signifikanta fördelar efter hjärtinfarkt när det gällde att minska risken för dödsfall eller ny hjärtinfarkt.
Forskarna som genomförde DAPA-MI-studien har uttryckt oro för att studien inte skulle generera tillräckligt många kardiovaskulära händelser för att kunna fastställa om läkemedlet har en positiv effekt. Det innebär att för få patienter drabbades av hjärtsvikt eller en ny hjärtinfarkt, vilket påverkar analysens tillförlitlighet. För att hantera detta skapades en “sammansatt utfallsvariabel” som inkluderade flera olika allvarliga händelser. För den sammansatta utfallsvariabel noterades en signifikant riskminskning.
Tabellen ovan visar att initiering av SGLT2-hämmare efter hjärtinfarkt inte hade någon effekt på kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke, förmaksflimmer/fladder eller hjärtsvikt. Därför är det svårt att betrakta DAPA–MI-studien som framgångsrik, och enligt flera forskare ger studien inga starka bevis för att SGLT2-hämmare bör sättas in efter hjärtinfarkt.
EMPACT–MI
EMPACT–MI var en stor klinisk läkemedelsprövning som specifikt syftade till att undersöka om Jardiance (empagliflozin), en SGLT2–hämmare, kunde minska hjärt-kärlrelaterade händelser hos patienter efter hjärtinfarkt. EMPACT–MI inkluderade patienter med akut hjärtinfarkt och undersökte effekterna av Jardiance på dödlighet och sjukhusinläggningar på grund av hjärtsvikt, både för patienter med och utan diabetes.
Resultaten från EMPACT-MI visar att Jardiance inte signifikant minskade risken för hjärt-kärldöd eller ny sjukhusinläggning efter hjärtinfarkt. Även om vissa fördelar observerades för hjärtsviktsinläggningar, var dessa resultat inte statistiskt signifikanta, vilket tyder på att effekten av SGLT2-hämmare på hjärtinfarkt och relaterade utfall fortfarande är osäker.
EMPACT-MI visade att även om Jardiance kan ha positiva effekter på hjärtsviktsinläggningar, är dess effekt på dödlighet och specifikt hjärtinfarktrelaterade utfall fortfarande otydlig och kräver vidare forskning för att bekräfta potentiella fördelar.
EMMY-studien
EMMY-studien genomfördes för att utvärdera effekterna av Jardiance på hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt. Studien inkluderade en bred patientpopulation och fokuserade på huruvida behandling med SGLT2-hämmare kunde minska progressionen av hjärtsvikt efter en hjärtinfarkt.
I likhet med EMPACT-MI och DAPA-MI undersökte EMMY effekterna av Jardiance hos patienter som nyligen haft en hjärtinfarkt, med fokus på att minska risken för hjärtsvikt och dödlighet.
EMMY-studien visade ingen signifikant skillnad i primära kardiovaskulära utfall för patienter som behandlades med Jardiance jämfört med kontrollgruppen. Studien indikerade att SGLT2-hämmare inte tydligt påverkar risken för hjärtinfarkt eller sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt efter en infarkt.
Resultaten från EMMY tyder på att SGLT2-hämmare inte har någon märkbar effekt på återkommande hjärtinfarkt eller hjärt-kärldödlighet efter hjärtinfarkt, även om vissa sekundära positiva utfall relaterade till hjärtsvikt observerades.
Jämförelse mellan DAPA-MI, EMPACT-MI och EMMY-studierna
- Effekt på kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt: Alla tre studier visade att SGLT2-hämmare inte hade någon signifikant effekt på att minska risken för återkommande hjärtinfarkt eller att förhindra nya fall av kranskärlssjukdom.
- Effekt på hjärtsvikt och sjukhusinläggning: DAPA-MI, EMPACT-MI och EMMY-studierna antyder att det finns vissa fördelar med SGLT2-hämmare när det gäller att minska risken för sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt. Dock var dessa resultat inte statistiskt signifikanta i DAPA-MI och EMMY, vilket antyder att dessa effekter kan vara beroende av patientens individuella hälsotillstånd och kontext. I EMPACT-MI studie noterades att vissa patientgrupper hade lägre risk för hjärtsvikt efter hjärtinfarkt, men detta gäller endast individer med ”hög kardiovaskulär risk”, vilket inkluderar fler faktorer än bara typ 2 diabetes.
- Heterogenitet mellan patientpopulationer: Skillnaderna i patientpopulationerna i dessa studier kan ha påverkat resultaten. Till exempel inkluderade DAPA-MI och EMPACT-MI olika typer av hjärtinfarkter och patienter med varierande riskprofiler, vilket kan bidra till skillnader i resultat.
Sammanfattning och kliniska implikationer
Sammanfattningsvis tyder resultaten från DAPA-MI, EMPACT-MI och EMMY-studierna på att SGLT2-hämmare inte har en tydlig skyddseffekt mot kranskärlssjukdom eller akut hjärtinfarkt. De indikerar att SGLT2-hämmare eventuellt kan ha vissa fördelar för patienter med hjärtsvikt efter hjärtinfarkt, men resultaten är inkonsekventa och kräver vidare forskning.
Den mest robusta effekten för SGLT2-hämmare ligger fortfarande i deras förmåga att minska sjukhusinläggningar för hjärtsvikt, men detta gäller mer generellt och inte specifikt efter en hjärtinfarkt.
Observationell studie i SWEDEHEART-registret
I denna studie analyserades data från SWEDEHEART-registret (ett svenskt kvalitetsregister för hjärt-kärlsjukdomar) för att undersöka kardiovaskulära utfall efter hjärtinfarkt hos 11 271 patienter med diabetes typ 2 mellan 2018 och 2021. Av dessa patienter behandlades 2498 (22,2 %) med SGLT2-hämmare.
Studien visade att SGLT2-hämmare var kopplade till en signifikant minskning av en kombinerad utfallsvariabel som inkluderade dödlighet av alla orsaker och första sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt.
Hazard ratio (HR) (ett statistiskt mått på hur mycket risken för en händelse minskar vid behandling jämfört med kontroll) för denna kombinerade variabel var 0,70 (95 % CI, 0,59–0,82), vilket innebär en 30 % minskning i risk för dessa utfall.
Sensitivitetsanalyser och justeringar
Sensitivitetsanalys (en analys för att testa om resultat är robusta under olika antaganden) med invers sannolikhetsviktning (IPW) (en statistisk metod för att korrigera för skevheter i observationella data) bekräftade resultaten för den kombinerade utfallsvariabeln, med HR 0,61 (95 % CI, 0,49–0,76) och för dödlighet av alla orsaker (HR 0,49; 95 % CI, 0,36–0,66).
Analysen för första sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt (HR 0,76; 95 % CI, 0,55–1,03) och stroke (HR 0,76; 95 % CI, 0,42–1,38) nådde dock inte statistisk signifikans.
Subgruppsanalyser
I en fullständigt justerad Cox-modell (en statistisk modell som uppskattar effekten av flera variabler på risken för en händelse över tid) observerades att patienter med icke-ST-höjningsinfarkt (hjärtinfarkt utan ST-höjning på EKG, vilket ofta är mindre allvarligt) hade signifikant reducerad risk.
Andra subgrupper som visade fördelar inkluderade patienter med ett Body Mass Index (BMI) (ett mått på kroppsvikt i förhållande till längd) ≥30 kg/m² och de med en vänsterkammarejektionsfraktion ≥50 %.
Jämförelse med andra randomiserade kontrollerade studier
I jämförelse med andra RCT:er som DAPA-MI och EMPACT-MI visade denna studie en signifikant minskning av dödlighet av alla orsaker, ett resultat som inte observerades i dessa RCT-studier. Skillnaderna kan bero på variationer i patientpopulationer, eftersom denna studie inkluderade äldre och sjukare patienter, vilket antyder behovet av mer målinriktade läkemedelsstudier för att bekräfta dessa resultat.
Slutsats och betydelse för klinisk praxis
Sammanfattningsvis tyder resultaten på att SGLT2-hämmare kan erbjuda betydande kardioprotektiva (hjärtskyddande) effekter i den tidiga fasen efter en hjärtinfarkt hos patienter med diabetes typ 2. De minskar risken för hjärt-kärlmortalitet och sjuklighet utan att öka risken för biverkningar. På grund av studiens observationella karaktär krävs dock försiktig tolkning, och ytterligare randomiserade studier behövs för att fullt ut bekräfta dessa resultat.
Referenser
1. Lancet Reg Health Eur . 2024 Sep 19:45:101085. doi: 10.1016/j.lanepe.2024.101085. eCollection 2024 Oct. Emerging data on SGLT2 benefits in acute coronary syndromes Aidin Rawshani 1 2
2. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. Sotagliflozin hos patienter med diabetes och nyligen förvärrad hjärtsvikt. N Engl J Med. 2021;384(2):117–128.
3. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, et al. Dapagliflozin och kardiovaskulära utfall vid typ 2-diabetes. N Engl J Med. 2019;380(4):347–357.
