I ett tidigare inlägg presenterades en studie som undersökte effekten av PCSK9-hämmare hos individer med hög kardiovaskulär risk eller diabetes. Tryck här för att läsa det tidigare inlägget. Utöver studien av Erin Bohula som publicerades i New England Journal of Medicine, publiceras nu en substudie som endast inkluderade individer med typ 2 diabetes i tidskriften Diabetes Care.

I originalstudien fanns totalt 6002 (27%) individer med diabetes som även haft diabetes i antingen 10 år eller mer, använder insulininjektioner dagligen för att kontrollera blodsockret eller har drabbats av en mikrovaskulär komplikation såsom neuropati, nefropati eller retinopati.

Studiepopulation

Baslinjekarakteristika hos patienter med högriskdiabetes

• Medianålder: 66 år
• Kvinnor: 50 %, vilket var högre än i FOURIER, 35 %, och ODYSSEY OUTCOMES, 25 %
• Median-BMI: 31 kg/m²
• Medianvikt: 87 kg

Geografisk fördelning

• Europa: 63–64 %
• Central- och Sydamerika: 19–20 %
• Nordamerika: 14 %
• Asien/Stillahavsområdet: 2,7–2,9 %

Kriterier för högriskdiabetes

• Diabetesduration ≥10 år: 88 %
• Median diabetesduration: 13 år
• Kronisk insulinbehandling: 41–42 %
• Mikrovaskulär sjukdom: 30–31 %
• Uppfyllde även kriterier för aterosklerotisk sjukdom: 33–34 %
• Typ 1 diabetes: 162 patienter, cirka 2,7 %

Samsjuklighet

• Hypertoni: 90–91 %
• Aktiv rökning: 26 %
• eGFR <60 ml/min/1,73 m²: cirka 23 %

Blodfetter vid studiestart

• LDL-kolesterol: 3,21–3,23 mmol/l
• Non-HDL-kolesterol: 4,06–4,09 mmol/l
• HDL-kolesterol: 1,19 mmol/l
• Totalkolesterol: 5,30 mmol/l
• Triglycerider: 1,91–1,93 mmol/l
• Apolipoprotein B: 1,01–1,07 g/l
• eGFR: 77 ml/min/1,73 m²

Triglyceridnivåerna var högre än i den totala NEJM-populationen, där medianvärdet var cirka 1,73 mmol/l.

Resultat

Figurerna är tagna från publikationen Leiter et al .Diabetes Care 2026;49(8):1–8, https://doi.org/10.2337/dc26-0847.

3-punkts MACE som visar en 29% riskminskning för individer som behandlades med Repatha. Även i subanalysen ses hur Kaplan-Mier kurvorna divergerar först efter ett års behandling.

4-punkts MACE visar även en signifikant riskminskning på 21%, detta utfallet inkluderar alla utfall från 3-punkts MACE men även ischemidriven revaskularisering.

All-cause mortality eller total dödlighet sågs även minska bland dessa studiedeltagare, även här var riskminskningen 21% och signifikant.

I studiens forest-plot ses vi dels de primära- och sekundära utfallen i studien. Här framgår tydligt att det är framför allt hjärtinfarkt och stroke som minskar i studien.

Evolokumab vid högriskdiabetes utan tidigare hjärtinfarkt eller stroke

I en fördefinierad subgruppsanalys från VESALIUS-CV studerades patienter med högriskdiabetes utan tidigare hjärtinfarkt eller stroke. Behandling med PCSK9-hämmaren evolokumab minskade risken för 3-punkts MACE med 29 procent och 4-punkts MACE med 21 procent. Även död oavsett orsak var numeriskt lägre i evolokumabgruppen.

Effekten var likartad oavsett om patienterna hade dokumenterad ateroskleros eller inte, oavsett LDL-kolesterol vid studiestart och oavsett användning av SGLT2-hämmare eller GLP-1-receptoragonist. Med evolokumab sänktes LDL-kolesterol till cirka 1,0–1,1 mmol/l. Inga nya säkerhetssignaler identifierades.

LDL-mål vid diabetes och hög kardiovaskulär risk

Riktlinjer för patienter med diabetes har under senare år blivit allt mer inriktade på individualiserad kardiovaskulär risk. Hos personer med diabetes och ökad risk rekommenderas ofta högintensiv statinbehandling, och vid otillräcklig LDL-sänkning kan tillägg med ezetimib eller PCSK9-hämmare övervägas.

Europeiska riktlinjer klassificerar personer med typ 2-diabetes och målorganskada eller flera stora riskfaktorer som mycket hög risk. För dessa patienter rekommenderas låga LDL-mål, ofta under 1,8 mmol/l och i vissa fall under 1,4 mmol/l.

VESALIUS-CV stärker evidensen för att ännu lägre LDL-nivåer kan vara fördelaktiga hos patienter med högriskdiabetes. I studien sågs minskad risk för kardiovaskulära händelser när LDL-kolesterol sänktes till omkring 1,0–1,1 mmol/l.

PCSK9-hämmare som del av multifaktoriell riskreduktion

SGLT2-hämmare och GLP-1-receptoragonister har visat kardiovaskulär nytta vid typ 2-diabetes. I VESALIUS-CV kvarstod nyttan av evolokumab oavsett om patienterna använde dessa läkemedel eller inte. Detta talar för att intensiv LDL-sänkning bör ses som en del av en bredare strategi för att minska kardiovaskulär risk vid diabetes.

Den absoluta nyttan tycktes vara störst hos patienter med flest riskfaktorer, till exempel lång diabetesduration, insulinbehandling och mikrovaskulär sjukdom. Effekten var även konsekvent hos patienter med typ 1-diabetes, även om denna grupp var mindre.

Slutsats

Hos patienter med högriskdiabetes utan tidigare hjärtinfarkt eller stroke minskade evolokumab risken för allvarliga kardiovaskulära händelser. Resultaten stödjer intensiv LDL-sänkning med PCSK9-hämmare hos utvalda patienter med diabetes och hög kardiovaskulär risk, även när tidigare hjärtinfarkt eller stroke saknas.