Intensiv blodtrycksbehandling vid typ 2 diabetes

Blodtryck: vad är det och varför är det viktigt?

Blodtryck är det tryck som blodet utövar på kärlväggarna när det pumpas ut från hjärtat genom artärerna. Det mäts i millimeter kvicksilver (mmHg) och anges i två värden: systoliskt tryck (när hjärtat slår) och diastoliskt tryck (när hjärtat vilar mellan slagen). Normalt blodtryck ligger oftast runt 120/80 mmHg.

1. Systoliskt blodtryck: Det högsta trycket när hjärtat drar sig samman och pumpar blod.
2. Diastoliskt blodtryck: Det lägsta trycket när hjärtat slappnar av mellan slagen.

Ett normalt blodtryck ligger vanligtvis under 120/80 mmHg. Förhöjt blodtryck (hypertoni) är en ledande riskfaktor för hjärt-kärlsjukdomar, stroke, njursvikt och andra allvarliga hälsotillstånd.

Primär (essentiell) hypertoni

Primär hypertoni är den vanligaste formen av högt blodtryck och utgör cirka 90-95 % av alla fall. Det innebär högt blodtryck utan en identifierbar medicinsk orsak.

Orsaker och riskfaktorer:

1. Genetik: Ärftlighet spelar en stor roll; högt blodtryck kan löpa i familjer.

2. Livsstil: Dålig kost (hög saltkonsumtion, lågt intag av frukt och grönt), fysisk inaktivitet och övervikt bidrar.

3. Stress: Långvarig stress kan höja blodtrycket.

4. Ålder: Blodtrycket tenderar att stiga med åldern.

5. Alkohol och rökning: Överkonsumtion av alkohol och tobaksanvändning påverkar blodtrycket negativt.

Sekundär hypertoni

Sekundär hypertoni är högt blodtryck som uppstår som ett resultat av en underliggande medicinsk åkomma eller faktor. Det utgör cirka 5-10 % av fallen.

Vanliga orsaker till sekundär hypertoni:

1. Njursjukdomar: kronisk njursvikt eller njurartärstenos kan höja blodtrycket eftersom njurarna spelar en central roll i att reglera blodvolym och saltbalans.

2. Hormonella rubbningar: Hyperaldosteronism (Conn’s syndrom): Överproduktion av aldosteron leder till vätskeretention och högt blodtryck. Cushing’s syndrom: Förhöjda kortisolnivåer kan öka blodtrycket. Feokromocytom: En sällsynt tumör i binjurarna som producerar stresshormoner (adrenalin och noradrenalin).

3. Sömnapné: obstruktiv sömnapné leder till återkommande syrebrist under natten, vilket kan höja blodtrycket.

4. Läkemedel: vissa mediciner som p-piller, kortikosteroider eller NSAID kan bidra till högt blodtryck.

5. Kärlförändringar: koarktation av aorta (medfödd förträngning av aorta) kan orsaka sekundär hypertoni.

6. Graviditet: graviditetshypertoni (preeklampsi) kan uppstå under graviditet och kräver noggrann övervakning.

Hur mäts blodtryck?

Blodtryck mäts med hjälp av en blodtrycksmätare, antingen på en klinik eller i hemmet. Mätningen bör göras i en lugn miljö, och följande riktlinjer bör följas:

• Sitt med ryggen stödd och fötterna platt på golvet.
• Armen ska vila i hjärthöjd.
• Undvik koffein, rökning och träning minst 30 minuter före mätningen.
• Se till att vila ca 15 minuter utan musik, tv-tittande och andra intryck innan du mäter blodtrycket

Behandling av högt blodtryck hos icke-diabetiker

För personer utan diabetes används följande strategier för att hantera högt blodtryck:

1. Livsstilsförändringar: Kost med låg salthalt, ökad fysisk aktivitet (minst 150 minuter per vecka), rökstopp och stresshantering.
2. Läkemedel: Vanliga läkemedel inkluderar ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockerare (ARB), kalciumkanalblockerare och diuretika.

Behandling av högt blodtryck hos diabetiker

Högt blodtryck är särskilt vanligt hos personer med typ 2 diabetes och bidrar till komplikationer som hjärtinfarkt, stroke och njurskador. Behandlingen är ofta intensivare och inkluderar:

1. Striktare blodtrycksmål: rekommendationen är ofta ett systoliskt blodtryck under 130 mmHg.
2. Kombinationsterapi: individer med diabetes behöver ofta flera läkemedel för att uppnå målblodtrycket.

Val av behandling vid högt blodtryck och diabetes

Förstahandsval

1. ACE-hämmare (t.ex. Enalapril, Ramipril, Lisinopril): ACE-hämmare är förstahandsval för personer med typ 2-diabetes eftersom de har en njurskyddande effekt och minskar risken för hjärt-kärlhändelser.

2. ARB (Angiotensin II-receptorblockerare, t.ex. Losartan, Candesartan, Valsartan): liknar ACE-hämmare men tolereras bättre av vissa patienter (t.ex. de som får torrhosta av ACE-hämmare). ARB skyddar njurarna och minskar kardiovaskulära risker, vilket gör dem till ett alternativ om ACE-hämmare inte tolereras.

Andrahandsval

3. Kalciumkanalblockerare (t.ex. Amlodipin, Felodipin): sänker blodtrycket genom att slappna av blodkärlens muskler. Effektiva för att minska blodtrycket, särskilt i kombination med ACE-hämmare eller ARB.

4. Tiaziddiuretika (t.ex. Hydroklortiazid, Klortalidon): hjälper kroppen att utsöndra överskottsvätska och natrium, vilket sänker blodtrycket. Kan användas som tilläggsbehandling, särskilt vid vätskeretention. Klortalidon föredras ofta på grund av dess längre verkningstid.

Tilläggsbehandling (vid behov)

5. Beta-blockerare (t.ex. Bisoprolol, Metoprolol): sänker hjärtfrekvens och blodtryck, särskilt användbart vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom eller hjärtsvikt. Används främst vid särskilda indikationer som hjärtsvikt eller tidigare hjärtinfarkt.

6. Aldosteronantagonister (t.ex. Spironolakton, Eplerenon): blockerar effekten av aldosteron, vilket kan hjälpa vid resistent hypertoni. Tilläggsbehandling om blodtrycket inte kan kontrolleras med förstahandsläkemedel.

Ny studie om intensiv blodtrycksbehandling vid diabetes

Bakgrund

Personer med typ 2 diabetes löper högre risk för hjärt-kärlsjukdomar och komplikationer vid högt blodtryck. Denna studie, kallad Blood Pressure Control Target in Diabetes (BPROAD), undersökte om en intensiv behandling med ett systoliskt blodtrycksmål under 120 mmHg minskar risken för hjärt-kärlhändelser jämfört med ett standardmål under 140 mmHg.

Metoder

• Deltagare: 12 821 patienter över 50 år med typ 2-diabetes, högt blodtryck och ökad risk för hjärt-kärlsjukdom.
• Randomisering: Patienter delades in i två grupper:
  • Intensiv behandling: Mål för systoliskt blodtryck under 120 mmHg.
  • Standardbehandling: Mål för systoliskt blodtryck under 140 mmHg.
• Primärt utfall: Första förekomst av icke-dödlig stroke, icke-dödlig hjärtinfarkt, sjukhusinläggning för hjärtsvikt eller död på grund av hjärt-kärlsjukdom.

Resultat

Blodtrycksskillnader

• Efter ett års uppföljning var det genomsnittliga systoliska blodtrycket:
  • Intensiv behandling: 121,6 mmHg (median 118,3 mmHg).
  • Standardbehandling: 133,2 mmHg (median 135,0 mmHg).

Primärt utfall

• Under en median uppföljningstid på 4,2 år inträffade primära händelser i:
  • 393 patienter i den intensiva behandlingsgruppen.
  • 492 patienter i standardgruppen.
• Riskreduktion: 21% (Hazard Ratio [HR]: 0,79; 95% konfidensintervall [CI]: 0,69–0,90; P<0,001). Det innebär att intensiv behandling vs standardbehandling resulterade i 21% lägre risk för hjärtinfarkt, stroke och hjärtsvikt.

Sekundära resultat

• Stroke (dödlig eller icke-dödlig):
  • Intensiv behandling: 284 patienter (1,19 per 100 personår).
  • Standardbehandling: 356 patienter (1,50 per 100 personår).
  • Riskreduktion: HR 0,79 (95% CI: 0,67–0,92).
• Dödlighet av alla orsaker:
  • Intensiv behandling: 169 patienter (0,69 per 100 personår).
  • Standardbehandling: 179 patienter (0,73 per 100 personår).
  • Ingen signifikant skillnad: HR 0,95 (95% CI: 0,77–1,17).

Biverkningar

• Symtomatisk hypotension (lågt blodtryck) var vanligare i den intensiva gruppen:
  • Intensiv behandling: 8 fall (0,1%).
  • Standardbehandling: 1 fall (<0,1%).
• Hyperkalemi (höga kaliumnivåer i blodet):
  • Intensiv behandling: 2,8%.
  • Standardbehandling: 2,0% (P=0,003).

Diskussion och slutsatser

Studien visar att en intensiv blodtrycksbehandling med ett mål på under 120 mmHg signifikant minskar risken för större hjärt-kärlhändelser hos patienter med typ 2 diabetes jämfört med ett standardmål på under 140 mmHg. Fördelarna var konsekventa över flera undergrupper, inklusive ålder, kön och tidigare hjärt-kärlsjukdom.

Kliniska implikationer

• Fördelar: Minskad risk för stroke och hjärtinfarkt utan en ökning av allvarliga biverkningar.
• Risker: Ökad frekvens av hypotension och hyperkalemi, vilket kräver noggrann övervakning.

Begränsningar

• Studien utfördes endast i Kina, vilket kan påverka generaliserbarheten till andra populationer.
• Endast 60% av patienterna i den intensiva behandlingsgruppen nådde målet för blodtryck.

Sammanfattning

Intensiv blodtryckskontroll är ett effektivt tillvägagångssätt för att minska hjärt-kärlsjukdomar hos diabetiker, men det kräver noggrann patientövervakning för att minimera biverkningar. Resultaten stödjer en sänkning av blodtrycksmålen för att förbättra hjärt-kärlhälsan i denna högriskgrupp.