Hjärt- och kärlsjukdomar, eller kardiovaskulära sjukdomar, är ett samlingsnamn för olika sjukdomar som drabbar hjärtat och kroppens blodkärl. Majoriteten av dessa sjukdomar uppstår till följd av åderförfettning (ateroskleros).

Åderförfettning är en komplex sjukdomsprocess som initieras först när blodfetter fäster sig i den inre blodkärlsväggen. När vissa ”dåliga” blodfetter tar sig in i blodkärlväggens celler (endotel) och musklerna som finns runt artärer (blodkärl som transporterar syrerikt blod) uppstår en kaskad av inflammatoriska processer som leder till fettinlagring, plack, förkalkningar, kärlstelhet och blodproppar.

Förhöjda nivåer av blodfetter är bidrar alltså till komplikationer såsom typ 2 diabetes, hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt, njursvikt, högt blodtryck (hypertoni) och leverförfettning.

Blodfetter

Blodfetter orsakssamband (kausala blodfetter)

1. LDL-Kolesterol: Ofta kallat “dåligt kolesterol”, LDL-C är allmänt känt som en primär orsak till utvecklingen av ateroskleros. Förhöjda nivåer bidrar till plackbildning i artärerna.

2. Apolipoprotein B (ApoB): Detta är en komponent i LDL-C och andra blodfetter (lipoproteiner). ApoB är en mer exakt markör för antalet aterogena partiklar, och dess kausala roll i ateroskleros har fastställts.

3. Lipoprotein(a) [Lp(a)]: Detta lipoprotein liknar LDL-C men innehåller ett extra protein kallat apolipoprotein(a). Förhöjda Lp(a)-nivåer är kausalt kopplade till ateroskleros och hjärt-kärlsjukdom. Denna partikeln är bland de minsta lipoproteinerna.

4. Triglycerider (när de bärs i aterogena lipoproteiner): Även om triglycerider i sig inte är direkt kausala, bidrar triglyceridrika lipoproteiner, såsom mycket lågdensitetslipoproteiner (VLDL), till ateroskleros. Den kausala länken anses ofta vara kopplad till deras association med ApoB-innehållande lipoproteiner.

Blodfetter med associationssamband

1. HDL-Kolesterol: Ofta kallat “gott kolesterol”, högre HDL-C-nivåer har associerats med en lägre risk för ateroskleros, men nyare studier antyder att en farmakologisk ökning av HDL-C-nivåer inte nödvändigtvis minskar kardiovaskulära händelser, vilket ifrågasätter dess kausala roll.

2. Triglycerider (i isolation): Förhöjda triglyceridnivåer är associerade med ateroskleros, men de ses ofta som en markör snarare än en direkt orsak, med den kausala relationen medieras genom triglyceridrika lipoproteiner.

3. IDL-Kolesterol: Detta är en restmolekyl som är en del av processen vid omvandlingen mellan VLDL till LDL. Även om det är associerat med ateroskleros, är dess kausala roll fortfarande under utredning.

4. Oxiderat LDL: Detta är en modifierad form av LDL-C som är mer benägen att bidra till aterogenes. Även om det är starkt associerat med ateroskleros, är direkt kausalitet svårare att fastställa på grund av oxidationens komplexitet och avsaknad av kliniska prövningar.

5. Restkolesterol: Detta inkluderar kolesterol i lipoproteinpartiklar som kylomikronrester och VLDL-rester. Det finns växande bevis som tyder på att det spelar en roll i ateroskleros, men den kausala länken är ännu inte lika fastställd som för LDL-C.

Forskning visar att åderförfettning uppstår endast när blodfetter tar sig in i kärlväggen och initierar inflammationen, därefter uppstår olika biologiska mekanismer och riskfaktorer som påskyndar processen såsom diabetes, högt blodsocker, fetma, högt blodtryck, rökning, dålig njurfunktion, hög ålder och många fler tillstånd.

Patofysiologi och utveckling

Med tiden kan dessa plack bli instabila och brista, vilket kan leda till blodproppsbildning. Detta kan i sin tur orsaka allvarliga kardiovaskulära händelser som hjärtinfarkt och stroke.

Förträngda blodkärl på grund av plackbildning minskar också blodflödet, vilket kan leda till ischemi (syrebrist) i olika organ, särskilt hjärtat och hjärnan.

Den inflammatoriska processen som driver ateroskleros involverar ett komplext samspel mellan immunceller, cytokiner och oxidativa stressmarkörer, vilket ytterligare accelererar sjukdomsprocessen.

Epidemiologi

Hjärt-kärlsjukdomar är den ledande orsaken till för tidig död och funktionsnedsättning i Europa. De utgör en betydande hälsobörda globalt, särskilt i utvecklingsländer där incidensen av CVD ökar kraftigt. I Europa beräknas kostnaden för hjärt-kärlsjukdomar uppgå till cirka 192 miljarder euro årligen, vilket inkluderar både direkta kostnader för sjukvård och indirekta kostnader som förlorad produktivitet och långvarig rehabilitering.

Blodfettsrubbningar

En blodfettsrubbning uppstår när kroppens omsättning av fetter inte fungerar som den ska, vilket kan leda till förändringar i hur blodets lipoproteiner (blodfetter) påverkar kroppen samt att själva koncentrationerna av blodfetterna förändras. Dessa rubbningar kan bero på andra sjukdomar (så kallade sekundära blodfettsrubbningar) eller vara ett resultat av samspelet mellan ärftliga faktorer och miljö.

I klinisk praxis mäter vi olika blodfetter för att avgöra framtida risk för hjärt-kärlsjukdomar.

De viktigaste blodfetterna som kontrolleras inom sjukvården är följande:

1. Total kolesterol
2. LDL-kolesterol
3. Triglycerider
4. HDL-kolesterol
5. Icke-HDL-kolesterol
6. ApoB (mäts sällan)
7. ApoA1 (mäts sällan)
8. Lipoprotein (a) (mäts sällan)
9. Små täta LDL-partiklar (Small-dense LDL) (mäts sällan)
10. Väldigt lågdensitetslipoprotein (VLDL) (mäts sällan)

Nivåer av totalkolesterol (TC) och lågdensitetslipoprotein-kolesterol (LDL-C) har fått mest uppmärksamhet, särskilt eftersom det kan påverkas både av livsstilsförändringar och medicinering. Bevisen för att sänkning av TC och LDL-C kan förebygga hjärt- och kärlsjukdomar är starka och övertygande, baserade på många randomiserade kontrollerade studier (RCT). Därför är TC och LDL-C de främsta målen för behandling.

En kombination av blodfettsrubbningar

Förutom höga nivåer av TC och LDL-C finns det andra typer av blodfettsrubbningar som kan öka risken för förtida hjärt- och kärlsjukdomar. Ett särskilt mönster som kallas för den aterogena lipidtriaden, är vanligare än andra.

Den innebär en kombination av ökade nivåer av rester från väldigt lågdensitetslipoprotein (VLDL), som visar sig som något förhöjda triglycerider (TG), ökning av små täta LDL-partiklar och minskade nivåer av högdensitetslipoprotein-kolesterol (HDL-C).

Men, det finns begränsat med kliniska bevis för hur effektivt och säkert det är att behandla just detta mönster för att minska risken för hjärt- och kärlsjukdomar. Därför betraktas detta mönster eller dess komponenter som valfria mål vid CVD-prevention.

Beräkna framtida risk för hjärt-kärlsjukdomar

Alla nuvarande riktlinjer för att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar i klinisk praxis rekommenderar att man bedömer den totala risken för kranskärlssjukdom eller CVD. Detta beror på att åderförkalkning och CVD ofta beror på flera riskfaktorer.

Det finns många metoder för riskbedömning som studerats flitigt, till exempel Framingham, SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation), ASSIGN (en modell från Scottish Intercollegiate Guidelines Network), Q-Risk, PROCAM (Prospective Cardiovascular Münster Study) och WHO:s modeller .

De flesta riktlinjer använder riskbedömningssystem baserade på antingen Framingham eller SCORE-projekten. I praktiken fungerar de flesta riskbedömningssystem på liknande sätt när de appliceras på populationer som liknar de från vilka modellerna utvecklades.

De kan också anpassas för användning i olika populationer. De europeiska riktlinjerna för förebyggande av CVD rekommenderar användning av SCORE eftersom det är baserat på stort material och representativt för europeiska kohortstudier.

Riskdiagram som SCORE är utformade för att underlätta riskbedömning hos till synes friska personer som inte har några tecken på klinisk eller pre-klinisk sjukdom. Patienter som har haft en klinisk händelse, såsom ett hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom eller en stroke, har en hög risk för ytterligare händelser och behöver därför en noggrann utvärdering och hantering av sina riskfaktorer.

En mycket enkel princip för riskbedömning definieras som följande:

• Patienter med 1. känd hjärt- och kärlsjukdom (CVD), 2. typ 2-diabetes eller typ 1-diabetes med mikroalbuminuri, 3. mycket höga nivåer av enskilda riskfaktorer och 4. kronisk njursjukdom (CKD)

Dessa individer har mycket hög eller hög kardiovaskulär risk och behöver aktiv behandling av alla riskfaktorer.

• För alla andra rekommenderas användning av ett riskbedömningssystem som SCORE för att uppskatta den totala hjärt- och kärlrisken, eftersom många människor har flera riskfaktorer som tillsammans kan leda till oväntat höga nivåer av total hjärt- och kärlrisk.

SCORE skiljer sig från tidigare riskbedömningssystem på flera viktiga sätt och har modifierats något för dessa riktlinjer. SCORE-systemet uppskattar den 10-åriga risken för en första fatal händelse till följd av aterosklerotisk sjukdom, oavsett om det är en hjärtinfarkt, stroke eller annan ocklusiv artärsjukdom, inklusive plötslig hjärtdöd.

Bilden ovan visar riskberäkning enligt SCORE, den absolut vanligaste metoden för att beräkna risk för hjär-kärlsjukdom inom 10 år och avgöra vilka personer som bör behandlas med blodfettssänkande läkemedel.

Ny terminologi i 2007 års riktlinjer

I europeiska riktlinjer från 2007 används en ny definition där alla med en 10-årig risk för död i hjärt- och kärlsjukdomar (CVD) på ≥5% anses ha en ökad risk. Anledningen till att man behåller ett system som bara uppskattar dödliga händelser istället för att inkludera både dödliga och icke-dödliga händelser är att icke-dödliga händelser är beroende av hur de definieras, utvecklingen av diagnostiska tester och metoder för att fastställa dessa, vilket kan variera mycket. Detta gör det svårt att konvertera dödliga händelser till totala händelser på ett konsekvent sätt.

I de ursprungliga SCORE-diagrammen presenteras riskbedömning baserat på totalkolesterol (TC). Men senare studier på SCORE-databasen  har visat att HDL-kolesterol (HDL-C) också kan bidra väsentligt till riskbedömning om det inkluderas som en separat variabel istället för att bara beaktas som ett förhållande (ratio). Till exempel, HDL-C påverkar risken på alla nivåer av risk som uppskattas från SCORE-diagrammen för kolesterol.  Detta gäller både för män och kvinnor i alla åldersgrupper, inklusive äldre kvinnor.

För personer med typ 2 diabetes finns ett uppdaterad riskhanteringsverktyg som heter SCORE-2 diabetes.

Förtydligande:

• Totalkolesterol (TC) är det sammanlagda värdet av alla typer av blodfetter i blodet.

• HDL-kolesterol (HDL-C) är den typ av kolesterol som kallas “det goda kolesterolet”, eftersom det hjälper till att transportera bort överflödigt kolesterol från blodkärlen. Idag väljer de flesta att inte längre skilja på ”bra” och ”dåliga” blodfetter.

• SCORE-databasen är en databas som används för att uppskatta risken för hjärt- och kärlsjukdomar.

Behandlingsindikation baserat på SCORE

Total CVD risk (SCORE) %	< 1.8 mmol/L	1.8 till < 2.5 mmol/L	2.5 till < 4.0 mmol/L	4.0 till < 4.9 mmol/L	> 4.9 mmol/L
< 1	Ingen behandling	Ingen behandling	Livsstilsförändringar	Livsstilsförändringar	Livsstilsförändringar och läkemedel
	Bra bevis	Bra bevis	Bra bevis	Bra bevis	Dåliga bevis
> 1 till < 5	Livsstilsförändringar	Livsstilsförändringar	Livsstilsförändringar och läkemedel	Livsstilsförändringar och läkemedel	Livsstilsförändringar och läkemedel
	Bra bevis	Bra bevis	Dåliga bevis	Dåliga bevis	Bra bevis
> 5 till < 10	Livsstilsförändringar och läkemedel	Livsstilsförändringar och läkemedel	Livsstilsförändringar och intensiv behandling	Livsstilsförändringar och intensiv behandling	Livsstilsförändringar och intensiv behandling
	Dåliga bevis	Dåliga bevis	Dåliga bevis	Bra bevis	Bra bevis
> 10	Livsstilsförändringar och läkemedel	Livsstilsförändringar och intensiv behandling	Livsstilsförändringar och intensiv behandling	Livsstilsförändringar och intensiv behandling	Livsstilsförändringar och intensiv behandling
	Dåliga bevis	Dåliga bevis	Bra bevis	Bra bevis	Bra bevis

Risknivåer för hjärt- och kärlsjukdomar

1. Mycket hög risk

Personer som uppfyller något av följande kriterier:

• Dokumenterad hjärt- och kärlsjukdom (CVD) genom invasiva eller icke-invasiva tester (som koronarangiografi, kärnavbildning, stress-ekokardiografi, karotisplack på ultraljud), tidigare hjärtinfarkt, akut koronart syndrom, koronar revaskularisering(PCI), koronar bypass-kirurgi (CABG) och andra artärrevaskulariseringsprocedurer, ischemisk stroke eller perifer artärsjukdom.
• Patienter med typ 2-diabetes eller typ 1-diabetes med organskada (som mikroalbuminuri).
• Patienter med måttlig till svår kronisk njursjukdom (CKD) [glomerulär filtrationshastighet (GFR) <60 mL/min/1,73 m²].
• En beräknad 10-års SCORE-risk ≥10%.

2. Hög risk

Personer som uppfyller något av följande kriterier:

• Markant förhöjda enskilda riskfaktorer som familjära dyslipidemier och svår hypertoni.
• En beräknad SCORE-risk ≥5% och <10% för 10-årsrisken för dödlig CVD.

3. Måttlig risk

Personer anses ha måttlig risk när deras SCORE är ≥1% och <5% över 10 år. Många medelålders personer tillhör denna riskkategori. Denna risk påverkas ytterligare av familjehistorik av förtida kranskärlssjukdom, bukfetma, fysisk aktivitetsmönster, HDL-C, triglycerider, högkänsligt C-reaktivt protein (hs-CRP), lipoprotein(a) [Lp(a)], fibrinogen, homocystein, apolipoprotein B (apo B) och socioekonomisk klass.

4. Låg risk

Denna kategori gäller individer med en SCORE-risk <1%.

Riskintervention hos äldre personer

Den starkaste drivkraften för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, vilket kan betraktas som “exponeringstid” för riskfaktorer. Det rekommenderas starkt att läkare använder kliniskt omdöme när de fattar terapeutiska beslut för äldre personer, med en stark inriktning på livsstilsåtgärder som rökavvänjning i första hand.

Intraindividuell variation

Det finns en betydande variation inom individer när det gäller plasmalipider. För totalkolesterol (TC) har en variation på 5–10% rapporterats, och för triglycerider (TG) över 20%, särskilt hos dem med hypertriglyceridemi, dvs förhöjda nivåer av triglycerider.

Denna variation beror till viss del på analytisk variation, men också på miljöfaktorer som kost och fysisk aktivitet samt säsongsvariationer, där högre nivåer av TC och HDL-kolesterol (HDL-C) ses under vintern.

Lipid- och lipoproteinanalyser

Genom hela denna sektion bör man notera att de flesta system för riskbedömning och nästan alla läkemedelsprövningar baseras på totalkolesterol (TC) och låg-densitets lipoprotein-kolesterol (LDL-C).

Den kliniska nyttan av att använda andra mått, inklusive apolipoprotein B (apo B), icke-HDL-kolesterol (non-HDL-C) och olika förhållanden (ratios), har inte bevisats, även om det ibland kan verka logiskt.

Medan deras roll fortfarande utvärderas, förblir de traditionella måtten på risk, såsom TC och LDL-C, robusta och stöds av en omfattande evidensbas.

Vidare har många kliniska prövningar otvetydigt visat att, åtminstone hos individer med hög risk, en minskning av TC eller LDL-C är förknippad med en statistiskt och kliniskt signifikant minskning av kardiovaskulär dödlighet. Därför förblir TC och LDL-C de primära målen som rekommenderas i dessa riktlinjer.

Samtliga läkemedelsgrupper för behandling av blodfetter

1. Statiner

• Simvastatin (Zocor)
• Atorvastatin (Lipitor)
• Rosuvastatin (Crestor)
• Pravastatin (Pravachol)

2. Fibrater

• Fenofibrat (Lipanthyl)
• Gemfibrozil (Lopid)
• Bezafibrat (Bezalip)

3. Ezetimib

• Ezetimib (Ezetrol)

4. Gallsyrabindare

• Kolestyramin (Questran)
• Kolesevelam (Cholestagel)

5. PCSK9-hämmare (injektionsbehandling)

• Evolocumab (Repatha)
• Alirocumab (Praluent)

6. Omega-3 fettsyror

• Eikosapentaensyra (EPA) (Omacor)
• Docosahexaensyra (DHA) (Lovaza)

7. Nikotinsyra (Niacin)

• Nikotinsyra (Niaspan, Niacor)

8. CETP-hämmare (experimentella)

• Anacetrapib
• Evacetrapib

9. Injektionsbehandlingar med sRNA

• Inclisiran (Leqvio) – Ett siRNA-läkemedel som riktar sig mot PCSK9-genen för att sänka LDL-kolesterol genom att minska produktionen av PCSK9-proteinet i levern.

Viktiga blodfetter

Totalt kolesterol (TC)

I screeningprogram rekommenderas TC för att uppskatta totalt kardiovaskulär risk med hjälp av SCORE-systemet. I individuella fall kan dock TC vara vilseledande. Detta gäller särskilt kvinnor som ofta har höga nivåer av HDL-C och hos personer med diabetes eller metaboliskt syndrom (MetS) som ofta har låga nivåer av HDL-C.

För en adekvat riskanalys bör åtminstone HDL-C och LDL-C analyseras. Observera att bedömningen av total risk inte inkluderar patienter med ärftlig hyperlipidemi (inklusive FH och FCH) eller de med TC ≥ 8,0 mmol/L (≥ 310 mg/dL). Dessa patienter är alltid högriskpatienter och bör få särskild uppmärksamhet.

Lågdensitetslipoprotein-kolesterol (LDL-C)

Lågdensitetslipoprotein-kolesterol I de flesta kliniska studier har LDL-C beräknats med Friedewalds formel (om inte TG är förhöjda ≥ 4,5 mmol/L eller mer än 400 mg/dL). Det beräknade värdet av LDL-C är baserat på ett antal antaganden:

• Non-HDL-C eller apo B kan ge en bättre uppskattning av koncentrationen av aterogena partiklar, särskilt hos högriskpatienter med diabetes eller MetS. Icke-högdensitetslipoprotein-kolesterol Non-HDL-C används som en uppskattning av det totala antalet aterogena partiklar i plasma (VLDL + intermediär-täthetslipoprotein (IDL) + LDL) och relaterar väl till apo B-nivåer. Non-HDL-C kan enkelt beräknas från TC minus HDL-C. Non-HDL-C kan ge en bättre riskbedömning jämfört med LDL-C, särskilt vid hög TG kombinerat med diabetes, MetS eller CKD.

Högdensitetslipoprotein-kolesterol (HDL-C)

De flesta tillgängliga analyserna är av hög kvalitet, men den använda metoden bör utvärderas mot tillgängliga referensmetoder och kontrolleras i internationella kvalitetsprogram.

Triglycerider (TG)

Triglycerider TG bestäms med noggranna och billiga enzymatiska tekniker. En mycket sällsynt fel ses hos patienter med hyperglycerolemi där falskt mycket höga värden för TG erhålls. Höga TG är ofta förknippade med låga nivåer av HDL-C och höga nivåer av små täta LDL-partiklar.

Nyligen har studier publicerats som antyder att icke-fasta TG kan bära information om restlipoproteiner som är förknippade med ökad risk. Hur detta ska användas i klinisk praxis är fortfarande föremål för debatt.

Apolipoproteiner

Att mäta nivåerna av apolipoproteiner som apo B och apo A1 har vissa tekniska fördelar. Dessa proteiner kan enkelt mätas med hjälp av tillgängliga immunkemiska metoder som fungerar bra i vanliga laboratorieanalyser. En fördel är att denna mätning inte kräver att patienten fastar innan provtagning, och resultaten påverkas inte av måttligt höga nivåer av triglycerider (TG) i blodet.

Vad är Apolipoprotein B (apo B)?

Apo B är ett protein som finns i de “dåliga” kolesterolpartiklarna, som VLDL, IDL och LDL. Nivån av apo B i blodet är ett bra mått på hur många av dessa skadliga partiklar som finns i blodet. Detta är särskilt viktigt vid höga nivåer av små täta LDL-partiklar, som är mer benägna att orsaka åderförfettning (ateroskleros). Forskning har visat att apo B är lika bra som LDL-kolesterol (LDL-C) för att förutsäga risken för hjärt-kärlsjukdom.

Apo B som Behandlingsmål

Trots dess betydelse har apo B inte ännu utvärderats som ett primärt mål i kliniska prövningar för behandling av högt kolesterol. Dock har flera efteranalyser av dessa prövningar antytt att apo B kan vara ett bättre mål för behandling än LDL-C. Nackdelarna med att använda apo B är att det inte ingår i de vanliga algoritmerna för att beräkna den globala risken för hjärt-kärlsjukdomar och att det inte har varit ett fördefinierat mål i stora kliniska studier.

Nyare Studier om Apo B

En metaanalys från Emerging Risk Factor Collaboration (ERFC) visade att apo B inte ger någon extra fördel jämfört med non-HDL-C eller traditionella kolesterolkvoter. Likaså gav apo B ingen ytterligare fördel hos personer med diabetes i den stora FIELD-studien. Men en annan metaanalys visade att apo B var bättre än både LDL-C och non-HDL-C som en markör för hjärt-kärlrisk.

Vad är Apolipoprotein A1 (apo A1)?

Apo A1 är det främsta proteinet i de “goda” HDL-kolesterolpartiklarna, som hjälper till att ta bort överflödigt kolesterol från blodet. Nivån av apo A1 i blodet ger en bra uppskattning av mängden HDL i kroppen. Låga nivåer av apo A1 kan indikera lågt HDL-C, vilket kan vara en riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom.

Vikten av Kvoter mellan Lipoproteiner

Kvoter som apo B/apo A1, totalt kolesterol/HDL-C och non-HDL-C/HDL-C ger liknande information och har använts i stora studier för att bedöma risken för hjärt-kärlsjukdomar. Dessa kvoter är användbara för att förstå risken, men vid diagnos och behandling måste de enskilda komponenterna i kvoten bedömas separat.

Denna omarbetning använder enklare språk och förklarar medicinska termer för att göra texten mer tillgänglig för en bredare publik. Rubriker har lagts till för att strukturera informationen tydligare.

Lipoprotein(a)

Lp(a) har i flera studier visats vara en ytterligare riskmarkör. Lp(a) har egenskaper gemensamma med LDL men innehåller ett unikt protein, apolipoprotein (a) [apo(a)], som är strukturellt annorlunda jämfört med andra apolipoproteiner.

Plasmanivån av Lp(a) är till stor del genetiskt bestämd. Flera metoder för bestämning av Lp(a) finns tillgängliga, men standardisering mellan analyser krävs liksom användning av storleksokänsliga analyser. Lp(a) uttrycks vanligen som total Lp(a)-massa; det rekommenderas dock att uttrycka den som mmol/L (eller mg/dL) av Lp(a)-protein.

Plasma Lp(a) rekommenderas inte för riskscreening i den allmänna befolkningen; dock bör mätning av Lp(a) övervägas hos personer med hög CVD-risk eller en stark familjehistoria av prematur aterotrombotisk sjukdom.

Behandlingsmål för blodfettsrubbningar

Behandlingsmålen för blodfettsrubbningar (dyslipidemi) baseras främst på resultat från kliniska prövningar. I nästan alla studier av lipidsänkande behandlingar har LDL-C-nivån använts som en indikator på svar på terapi. Därför förblir LDL-C det primära behandlingsmålet i de flesta strategier för hantering av dyslipidemi.

Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) Meta-analys

Den senaste meta-analysen från Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration (CTT) av 26 studier med över 170 000 patienter bekräftade den dosberoende minskningen av CVD med sänkning av LDL-C.

Riktlinjer för CVD-förebyggande i klinisk praxis

De övergripande riktlinjerna för CVD-förebyggande i klinisk praxis rekommenderar starkt att intensiteten i förebyggande interventioner justeras enligt nivån av total kardiovaskulär risk. Därför bör målen vara mindre krävande när den totala CVD-risken minskar från mycket hög till hög eller måttlig.

Effekter av LDL-C-sänkning

Varje minskning av 1,0 mmol/L i LDL-C är associerad med en motsvarande minskning på 22% i CVD-mortalitet och morbiditet.

Specifika behandlingsmål

Genom att extrapolera från tillgängliga data visar det sig att en absolut minskning av LDL-C till en nivå under 1,8 mmol/L eller åtminstone en 50% relativ minskning ger bäst nytta när det gäller att minska CVD. Detta är uppnåeligt för de flesta patienter med monoterapi. Därför är behandlingsmålet för LDL-C för patienter med mycket hög CVD-risk att nå en nivå under 1,8 mmol/L eller en ≥50% minskning från baslinjen.

Mål för högriskindivider

Målnivåerna för personer med hög risk har extraherats från flera kliniska prövningar. En LDL-C-nivå under 2,5 mmol/L (mindre än 100 mg/dL) bör övervägas för dem. Sekundära behandlingsmål i högriskkategorin baseras på dataextrapolering; därför krävs klinisk bedömning innan en slutlig behandlingsplan implementeras. Kliniker bör återigen utöva bedömning för att undvika för tidig eller onödig implementering av lipid sänkande terapi.

Livsstilsinterventioner kommer att ha en viktig långsiktig effekt på hälsan, och långsiktiga effekter av farmakoterapi måste vägas mot potentiella biverkningar. För personer med måttlig risk bör ett LDL-C-mål under 3 mmol/L övervägas.

Hittills har inga specifika mål för HDL-C eller TG-nivåer fastställts i kliniska prövningar, även om ökningar i HDL-C förutsäger regress av ateroskleros och lågt HDL-C är förknippat med överskott av händelser och dödlighet hos patienter med kranskärlssjukdom, även när LDL-C är lägre än 1,8 mmol/L. Dock saknas klinisk bevis för effektiviteten av att ingripa på dessa variabler för att ytterligare minska CV-risk, och därför måste de betraktas som sekundära och valfria.

Hur kosten påverkar blodfetter

LDL-kolesterol

Mättade fettsyror är den kostfaktor som starkast påverkar LDL-C-nivåerna (0,02–0,04 mmol/L ökning av LDL-C för varje ytterligare 1% av energi som kommer från mättat fett). Stearinsyra, till skillnad från andra mättade fettsyror (laurinsyra, myristinsyra och palmitinsyra), ökar inte kolesterolnivåerna.

Transomättade fettsyror finns i begränsade mängder (vanligtvis mindre än 5% av totalt fett) i mejeriprodukter och kött. ”Delvis vätebehandlade fettsyror” av industriellt ursprung utgör den största källan till transfettsyror i kosten; genomsnittskonsumtionen av transfettsyror i västerländska länder ligger mellan 2 och 5% av totala energiintaget.

Fleromättade fettsyror har ingen direkt hypocholesterolemisk effekt; dock är vanlig konsumtion av fisk associerad med en reducerad CVD-risk som är mestadels oberoende av eventuella effekter på plasmalipider.

Kolhydrater är ’neutrala’ på LDL-C; därför representerar kolhydratrika livsmedel en av de möjliga alternativen för att ersätta mättat fett i kosten. Dietfiber (särskilt av den lösliga typen), som finns i baljväxter, frukt, grönsaker och fullkornsprodukter, har en direkt hypocholesterolemisk effekt. Därför representerar kolhydratrika livsmedel rika på fibrer ett optimalt kostalternativ för att maximera effekterna av kosten på LDL-C-nivåer och minimera eventuella oönskade effekter av en högkolhydratdiet på andra lipoproteiner.

Viktminskning påverkar också TC och LDL-C, men effekten är ganska liten; hos kraftigt överviktiga personer

Triglycerider

En kost rik på enkelomättade fetter förbättrar signifikant insulin­sensitiviteten jämfört med en kost rik på mättade fetter. Detta går hand i hand med en minskning av TG-nivåer, särskilt under den postprandiella perioden. En annan dietär effekt på TG observeras med höga doser av långa kedjor av n-3 fleromättade fettsyror; dock når en diet baserad uteslutande på naturliga livsmedel sällan en tillräcklig intag för att uppnå en kliniskt signifikant effekt.

Glukos- och lipidmetabolism är starkt relaterade, och varje störning i kolhydratmetabolismen som induceras av en högkolhydratdiet leder också till en ökning av TG-koncentrationer. Ju större och snabbare denna störning är, desto mer uttalade är de metaboliska konsekvenserna. Glykemiskt index tillåter identifiering, bland kolhydratrika livsmedel, av de med ”snabb” och ”långsam” absorption. Särskilt de skadliga effekterna av en högkolhydratdiet på TG förekommer främst när kolhydratrika livsmedel med hög glykemisk index/låg fiberinnehåll konsumeras, medan de är mycket mindre framträdande om kosten till stor del består av fiberrika livsmedel med lågt glykemiskt index.

De fördelaktiga effekterna på plasma lipidmetabolism inducerade av livsmedel med lågt glykemiskt index/högt fiberinnehåll kan inte automatiskt extrapoleras till livsmedel där fruktos (en sockerart med lågt glykemiskt index) utgör den största källan till kolhydrater.

Samtidigt bidrar dietärt fruktos till ökade TG-nivåer; dessa effekter är dosberoende och blir kliniskt relevanta när intaget är >10% av det dagliga energiintaget – med en vanlig fruktoskonsumtion mellan 15 och 20% av energiintaget, plasma TG ökar med så mycket som 30 – 40%. Sackaros, en disackarid som innehåller glukos och fruktos, representerar en viktig källa till fruktos i kosten.

Viktreduktion förbättrar insulin­sensitiviteten och minskar TG-nivåerna. I många studier är minskningen av TG-nivåer på grund av viktreduktion mellan 20 och 30%; denna effekt bibehålls vanligtvis så länge vikten inte återkommer. Alkoholkonsumtion har en betydande negativ påverkan på TG-nivåer. Hos individer med HTG kan även en liten mängd alkohol

HDL-kolesterol

Mättade fettsyror ökar HDL-C-nivåerna parallellt med LDL-C; å andra sidan minskar transfettsyror HDL-C och ökar LDL-C. Konsumtion av enkelomättade fetter som ersättning för mättade fettsyror har liten eller ingen effekt på HDL-C; n-6 fleromättade fettsyror inducerar en liten minskning. Generellt sett har n-3 fettsyror begränsad (<5%) effekt på HDL-C-nivåerna.

Ökad kolhydratkonsumtion, som isokalorisk substitution för fett, är förknippad med en signifikant minskning av HDL-C (0.1 mmol/L eller 4 mg/dL för varje 10% energisubstitution). Dock observeras ingen minskning eller en mycket liten minskning av HDL-C när kolhydratrika livsmedel har lågt glykemiskt index och högt fiberinnehåll. Vanligtvis är en hög fruktos/sackarosintag associerad med en mer uttalad minskning av HDL-C.

Måttlig alkoholkonsumtion (upp till 20–30 g/dag hos män och 10–20 g/dag hos kvinnor) är associerad med ökade HDL-C-nivåer jämfört med avhållsamma. Viktreduktion har en gynnsam inverkan på HDL-C-nivåerna: en ökning med 0.01 mmol/L (0.4 mg/dL) observeras för varje kg minskning i kroppsvikt när viktreduktionen har stabiliserats.

Aerob fysisk aktivitet motsvarande en total energiförbrukning på mellan 1500 och 2200 kcal/vecka, såsom 25–30 km brisk gång per vecka (eller motsvarande aktivitet), kan öka HDL-C-nivåerna med 0.08–0.15 mmol/L. Att sluta röka kan också bidra till ökning av HDL-C.

Sekundära orsaker till förhöjda blodfetter

• Påverkad sköldkörtelfunktion (hypotyroidea)
• Nefrotiskt syndrom (njursjukdom)
• Graviditet
• Cushings syndrom (hormonell sjukdom)
• Anorexi
• Immunsupprimerande läkemedel
• Steroider

Statiner

Verkningsmekanism

Statiner minskar syntesen av kolesterol i levern genom att hämma aktiviteten hos HMG-CoA-reduktas, vilket resulterar i en lägre koncentration av blodfetter inuti kroppens celler.

Minskningen av cellulära kolesterolkoncentration inducerar ökat uttryck av LDL-kolesterol receptorer (LDLR) på leverns cellmembran, vilket resulterar i ökat upptag av LDL-C från blodet och minskad koncentration av cirkulerande LDL-C samt andra apolipoprotein B-innehållande lipoproteiner, inklusive TG-rika partiklar.

Statiner är bland de mest studerade läkemedlen inom kardiovaskulär prevention. Ett antal storskaliga kliniska prövningar har visat att statiner avsevärt minskar kardiovaskulär morbiditet och mortalitet både i primär och sekundär prevention. Statiner har även visat sig sakta ner progressionen eller till och med främja regress av koronar ateroskleros.

Effekten av statiner

Läkemedel	låg-intesitet 20-25% ↓ LDL-C	Måttlig-intensitet 30-49%↓ LDL-C	Hög-intensitet ≥50%↓ LDL-C
Lovastatin	10-20 mg	40-80 mg
Pravastatin	10-20 mg	40-80 mg
Simvastatin	10 mg	20-40 mg
Fluvastatin	20-40 mg	80 mg
Pitavastatin		1-4 mg
Atorvastatin	5 mg	10-20 mg	40-80 mg
Rosuvastatin		5-10 mg	20-40 mg

Meta-analyser

I den stora meta-analysen från CTT analyserades individdata från över 170 000 deltagare i 26 randomiserade prövningar med statiner. Studien visade en 10% proportionell minskning av total mortalitet och 20% proportionell minskning av död i kranskärlssjukdom per 1.0 mmol/L LDL-C-minskning. Risken för stora koronara händelser minskades med 23% och risken för stroke minskades med 17% per mmol/L LDL-C-minskning.

Detta innebär att en minskning från LDL-C på exempelvis 4.0 mmol/L till 3.0 mmol/L resulterar i nästan 25% lägre risk för allvarliga framtida kardiovaskulära händelser.

De proportionella minskningarna i frekvensen av stora kardiovaskulära händelser per mmol/L LDL-C-minskning var mycket likartade i alla undersökta undergrupper. Fördelarna var signifikanta redan under det första året, men var större under efterföljande år. Det fanns ingen ökad risk för någon specifik icke-kardiovaskulär dödsorsak, såsom cancer, hos dem som fick statiner.

En vanlig biverkan vid statinbehandling är muskel- och ledvärk, i vissa fall kan detta resultera i muskelsönderfall (rabdomyolys) men i CTT meta analysen var denna överrisk liten och inte signifikant.

Med avseende på kostnadseffektivitet och livskvalitet krävs fortfarande försiktighet vid förskrivning av statiner för primär prevention hos personer med låg total kardiovaskulär risk. Vid maximalt rekommenderade doser skiljer sig de olika statinerna åt i sin förmåga att sänka LDL-C.

Tillgänglig nuvarande evidens tyder på att den kliniska nyttan är i hög grad oberoende av typ av statin men beror på omfattningen av LDL-C-sänkning; därför bör valet av statin reflektera den grad av LDL-C-sänkning som krävs för att nå målet med LDL-C hos en given patient.

Hur statiner fungerar i levern

Biverkningar och interaktioner med statiner

Statiner är en grupp läkemedel som skiljer sig åt i absorption, biotillgänglighet, plasmaproteinbindning, utsöndring och löslighet. En del statiner såsom Simvastatin är prodrugs, vilket betyder att de omvandlas till sin aktiva form i kroppen, medan de andra tillgängliga statinerna administreras i sin redan aktiva form. Absorptionsgraden för dessa läkemedel varierar mellan 20% och 98%. Många statiner genomgår en omfattande levermetabolism via cytokrom P450 isoenzymer (CYPs), med undantag för pravastatin, rosuvastatin och pitavastatin. Dessa enzymer uttrycks främst i levern och tarmväggen.

Även om statinbehandling har fördelaktiga effekter vid förebyggande av kardiovaskulära sjukdomar (CVD), finns det en betydande interindividuell variation både i hur patienter svarar på statinbehandling och i förekomsten av biverkningar.

Muskelrelaterade biverkningar

Statiner tolereras generellt väl, och allvarliga biverkningar är sällsynta. Mer än 129 000 patienter har systematiskt studerats i kontrollerade prövningar med slumpmässig fördelning till statin- eller placebogrupp. Faktorer som hög ålder, liten kroppsstorlek, kvinnligt kön, njur- och leverdysfunktion, hypotyreos, multisystemsjukdomar, ångest och nedstämdhet samt alkoholmissbruk ökar sannolikheten för biverkningar vid statinbehandling.

Den mest allvarliga biverkningen associerad med statinbehandling är myopati, som kan utvecklas till rabdomyolys, vilket i sin tur kan leda till njursvikt och död. Kreatinfosfokinas (CK)-höjning har blivit den primära markören för pågående muskelnedbrytning och celldöd. Myoglobinfrisättning från dessa celler kan direkt skada njurarna.

En CK-höjning är den bästa, men inte entydiga, indikatorn på statininducerad myopati. Den vanliga definitionen av en tolerabel höjning är en ökning av CK-nivåerna till fem gånger den övre gränsen för det normala, mätt vid två tillfällen. Hur statiner skadar skelettmusklerna är inte klart. Incidensen av myopati är låg (mindre än 1/1000 patienter behandlade).

Myopati är mest sannolikt att uppstå hos personer med komplexa medicinska problem och/eller som tar flera mediciner, eller hos äldre personer, särskilt kvinnor. Myalgi (utan CK-höjning) förekommer hos 5–10% av patienterna i klinisk praxis. Patienter bör instrueras att omedelbart rapportera oväntad muskelvärk eller svaghet. Dock kan patienter som klagar på myalgi utan förhöjda CK-nivåer fortsätta medicineringen om deras symptom är tolerabla. Om symptomen inte är tolerabla eller är progressiva, bör läkemedlet avbrytas.

Möjligheten att återuppta behandlingen för att verifiera smärtans orsak bör diskuteras med patienten, liksom dosreduktion, läkemedelsbyte och/eller läkemedelskombinationer. Potenta läkemedel som atorvastatin och rosuvastatin kan ofta användas intermittenta dagar för att minska biverkningarna.

Här är en tabell som visar den genomsnittliga LDL-C-reduktionen för olika doser av Rosuvastatin, Atorvastatin och Simvastatin. Procentuell reduktion av LDL-C är angiven för varje dosering:

Statin	Dosering (mg/dag)	Genomsnittlig LDL-C-reduktion (%)
Rosuvastatin	5	39
	10	46
	20	52
	40	55
	80	63
Atorvastatin	10	37
	20	43
	40	49
	80	55
Simvastatin	10	27
	20	32
	40	37
	80	42

Leverpåverkan

Aktiviteten av alaninaminotransferas (ALAT) och aspartataminotransaminas (ASAT) i blodplasma används ofta av kliniker för att bedöma leverskador på cellnivå. Dessa markörer har övervakats i alla betydande statinstudier. Förhöjda levertransaminaser förekommer hos 0,5–2,0% av patienter som behandlas med statiner och är dosberoende.

En vanlig definition av en betydande förhöjning har varit en ökning av dessa enzymnivåer till tre gånger den övre gränsen för det normala vid två tillfällen, vanligtvis mätta inom en kort tidsperiod, från dagar till några veckor.

Huruvida förhöjda transaminaser vid statinbehandling utgör verklig levertoxicitet har inte fastställts. Progression till leversvikt är ytterst sällsynt. Ofta observeras att förhöjda transaminasnivåer normaliseras med dosreduktion.

Därför bör en patient som utvecklar förhöjda transaminasnivåer övervakas med dessa leverprover för att bekräfta fyndet och följas därefter med frekventa leverfunktionstester tills abnormaliteten återgår till normala nivåer. Om en ökning av transaminasnivåerna till mer än tre gånger normalvärdet eller högre kvarstår, bör behandlingen avbrytas.

Ezetimib

Ezetimib är en relativt ny spelare inom behandling av höga blodfetter (hyperlipidemi), som upptäcktes i slutet av 1990-talet. Läkemedlet utvecklades som ett resultat av intensiva forskningsinsatser för att hitta nya sätt att sänka kolesterolnivåer, utöver de befintliga behandlingarna med statiner.

Verkningsmekanism

Ezetimib fungerar genom att blockera absorptionen av kolesterol i tunntarmen. Det verkar specifikt på en transportörprotein, kallad NPC1L1 (Niemann-Pick C1-Like 1), som är ansvarig för att ta upp kolesterol från maten och från gallsyror som återvänder till tarmen.

Genom att hämma denna process minskar Ezetimib mängden kolesterol som når levern, vilket leder till att levern tar upp mer LDL-kolesterol (“det dåliga kolesterolet”) från blodet, och därmed minskar LDL-kolesterolnivåerna i blodomloppet.

Kliniska prövningar

Ezetimibs effekt och säkerhet har undersökts i flera stora kliniska prövningar. En av de mest kända studierna är IMPROVE-IT-studien, som undersökte effekten av att kombinera Ezetimib med simvastatin (en statin) jämfört med enbart simvastatin hos patienter med hög risk för kardiovaskulära händelser.

Resultaten visade att tillägget av Ezetimib till statinbehandling ytterligare sänkte risken för kardiovaskulära händelser, såsom hjärtinfarkt och stroke.

Biverkningar

Ezetimib är generellt väl tolererat, men som med alla läkemedel finns det potentiella biverkningar. De vanligaste biverkningarna inkluderar mag-tarmbesvär som diarré och buksmärtor, samt muskelvärk, vilket är viktigt att övervaka eftersom det kan förväxlas med biverkningar av statiner.

I sällsynta fall kan Ezetimib orsaka allvarligare leverpåverkan, särskilt när det kombineras med andra läkemedel som statiner.

Effekten på komplikationer och blodfetter

Ezetimib har visat sig ha en signifikant effekt på sänkning av LDL-kolesterol. I kombination med statiner kan det sänka LDL-kolesterolnivåerna med upp till 25% mer än statinbehandling ensam. När det gäller hårda utfall, såsom hjärtinfarkt och stroke, har studier som IMPROVE-IT visat att tillägget av Ezetimib till statiner kan leda till en ytterligare minskning av dessa risker.

PCSK-9 hämmare

PCSK9-hämmare är en ny typ av läkemedel som har revolutionerat behandlingen av hyperlipidemi, särskilt för patienter som inte uppnår tillräcklig kolesterolsänkning med traditionella behandlingar som statiner.

PCSK9-hämmarna upptäcktes efter att forskare insåg att vissa personer med genetiska mutationer i PCSK9-genen hade ovanligt låga nivåer av LDL-kolesterol och en mycket låg risk för hjärt-kärlsjukdom. Detta ledde till utvecklingen av läkemedel som specifikt riktar in sig på proteinet PCSK9.

Verkningsmekanism

PCSK9-hämmare fungerar genom att blockera proteinet PCSK9 (Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9). Normalt binder PCSK9 till LDL-receptorer på levercellerna och främjar nedbrytningen av dessa receptorer.

LDL-receptorer är ansvariga för att fånga upp LDL-kolesterol från blodet och föra det in i levern för nedbrytning. När PCSK9 hämmas, minskar nedbrytningen av LDL-receptorer, vilket leder till att fler LDL-receptorer är tillgängliga för att rensa bort LDL-kolesterol från blodet. Detta resulterar i en signifikant sänkning av LDL-kolesterolnivåerna.

Kliniska prövningar

PCSK9-hämmare har testats i flera stora kliniska prövningar med imponerande resultat. Bland de mest kända studierna är FOURIER-studien, som undersökte effekten av evolokumab, och ODYSSEY Outcomes-studien, som fokuserade på alirokumab.

Båda studierna visade att tillägg av PCSK9-hämmare till statinbehandling markant minskade risken för allvarliga kardiovaskulära händelser, såsom hjärtinfarkt och stroke, hos patienter med hög risk.

Biverkningar

PCSK9-hämmare tolereras generellt väl, men som med alla läkemedel finns det potentiella biverkningar. De vanligaste biverkningarna inkluderar reaktioner vid injektionsstället, såsom smärta och rodnad.

Vissa patienter kan också uppleva influensaliknande symtom eller allergiska reaktioner. I sällsynta fall har allvarligare biverkningar rapporterats, men dessa är ovanliga.

Effekt på komplikationer och blodfetter

PCSK9-hämmare har visat sig ha en dramatisk effekt på sänkning av LDL-kolesterol, ofta upp till 60% mer än vad som kan uppnås med statinbehandling ensam. Förutom att sänka LDL-kolesterol har PCSK9-hämmare också visat sig minska risken för hjärtinfarkt, stroke och andra allvarliga kardiovaskulära händelser, särskilt hos patienter med en hög riskprofil.

Skillnader mellan olika PCSK9-hämmare

De två mest kända PCSK9-hämmarna på marknaden är evolokumab (Repatha) och alirokumab (Praluent). Båda läkemedlen är monoklonala antikroppar som fungerar genom att hämma PCSK9-proteinet, men det finns vissa skillnader mellan dem:

• Doseringsintervall: Evolokumab kan administreras antingen varannan vecka eller en gång i månaden, medan alirokumab oftast ges varannan vecka men kan även ges varje månad i vissa fall.

• Specifika godkännanden: Evolokumab har ett bredare godkännande för att förebygga hjärt-kärlsjukdom hos vuxna, medan alirokumab är mer fokuserad på patienter med högt LDL-kolesterol trots maximalt tolererad statinbehandling.

Typ 2 diabetes

Den senaste upptäckten att förekomsten av diabetes kan öka med statinbehandling bör inte avskräcka från att påbörja behandlingen; den absoluta minskningen av risken för kardiovaskulära sjukdomar (CVD) hos patienter med hög risk uppväger de möjliga negativa effekterna av en mycket liten ökning i förekomsten av diabetes.

Hur påverkas blodfetter vid typ 2-diabetes?

Vid typ 2-diabetes är det vanligt att se en förändrad lipidprofil, vilket innebär att blodfetterna inte är i balans. Denna förändring kallas ofta för diabetisk dyslipidemi och kännetecknas av en specifik uppsättning lipidavvikelser:

• Ökade triglycerider: Typ 2-diabetes är ofta associerad med förhöjda nivåer av triglycerider i blodet. Triglycerider är en form av fett som kan lagras i kroppen och som används som energireserv.

• Minskade nivåer av HDL-kolesterol: HDL-kolesterol, ofta kallat det “goda” kolesterolet, tenderar att vara lägre hos personer med typ 2-diabetes. HDL hjälper till att transportera överskott av kolesterol bort från artärerna och tillbaka till levern för att brytas ner.

• Ökade nivåer av små, täta LDL-partiklar: Typ 2-diabetes påverkar även LDL-kolesterolet. Även om de totala nivåerna av LDL-kolesterol inte alltid är förhöjda, är det vanligare att personer med typ 2-diabetes har en högre andel små, täta LDL-partiklar. Dessa partiklar är mer aterogena, vilket betyder att de lättare fastnar i artärväggarna och bidrar till åderförkalkning.

Påverkan av fetma på blodfetter vid typ 2-diabetes

Fetma, särskilt bukfetma, är en vanlig riskfaktor för utvecklingen av typ 2-diabetes och bidrar också till dyslipidemi. Fetma leder till insulinresistens, vilket ytterligare förstärker lipidstörningarna:

• Ökad produktion av VLDL: Fetma bidrar till ökad produktion av VLDL (very low-density lipoproteins) i levern, vilket i sin tur höjer triglyceridnivåerna i blodet.

• Försämrad HDL-produktion och omsättning: Fetma påverkar också hur HDL-kolesterol produceras och omsätts, vilket leder till lägre nivåer av detta skyddande kolesterol.

Behandling av blodfetter vid Typ 2-diabetes

Behandling av dyslipidemi hos patienter med typ 2-diabetes fokuserar på att sänka de aterogena lipiderna och förbättra den övergripande lipidprofilen för att minska risken för hjärt-kärlsjukdomar.

Livsstilsförändringar

• Kostförändringar: En kost låg på mättade fetter och socker, och rik på fibrer, frukt, och grönsaker rekommenderas. Omega-3-fettsyror har visat sig vara fördelaktiga för att sänka triglycerider.

• Fysisk aktivitet: Regelbunden motion kan sänka triglycerider och öka HDL-kolesterol.

• Viktminskning: För personer med övervikt eller fetma är viktminskning en av de mest effektiva metoderna för att förbättra lipidprofilen.

Läkemedelsbehandling

• Statiner: Statiner är förstahandsvalet för att sänka LDL-kolesterol och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar. De har visat sig vara effektiva även hos patienter med typ 2-diabetes.

• Fibrater: Dessa används främst för att sänka triglycerider och kan vara särskilt användbara hos patienter med mycket höga triglyceridnivåer.

• PCSK9-hämmare: Dessa kan användas hos patienter som inte uppnår tillräcklig sänkning av LDL-kolesterol med statiner och Ezetimib, särskilt hos dem med hög risk.

• Ezetimib: Används ofta som tillägg till statiner om LDL-kolesterolet inte sänks tillräckligt med statiner ensam.

• Omega-3-tillskott: Kan användas för att sänka mycket höga nivåer av triglycerider.

Mål för blodfetter vid diabetes

Enligt europeiska riktlinjer (ESC/EAS) för behandling av blodfetter vid typ 2-diabetes är målnivåerna:

• LDL-kolesterol: < 1,8 mmol/L (70 mg/dL) för patienter med mycket hög risk. Alternativt en sänkning med 50% från baslinjen om det initiala LDL-värdet är mellan 1,8 och 3,5 mmol/L.

• HDL-kolesterol: > 1,0 mmol/L för män och > 1,2 mmol/L för kvinnor. Även om dessa är riktvärden, är det inte primärt ett behandlingsmål, men höjning av HDL kan vara fördelaktigt.

• Triglycerider: < 1,7 mmol/L (150 mg/dL). Höga nivåer av triglycerider ska behandlas aktivt, särskilt om de är förknippade med andra riskfaktorer.

Behandlingar som fungerar bättre vid diabetes och förhöjda blodfetter

Vid behandling av hyperlipidemi hos patienter med typ 2-diabetes har vissa behandlingsstrategier visat sig vara särskilt effektiva:

• Kombinationsterapi med statiner och Ezetimib: Denna kombination har visat sig vara effektivare än enbart statiner för att sänka LDL-kolesterol och minska risken för hjärt-kärlsjukdomar.

• PCSK9-hämmare: För patienter med typ 2-diabetes och mycket hög risk, eller för de som inte tolererar höga doser av statiner, kan PCSK9-hämmare vara ett värdefullt alternativ.

• Fibrater vid hypertriglyceridemi: För patienter med diabetes som också har mycket höga triglyceridnivåer kan fibrater vara till hjälp, särskilt när de kombineras med statiner.