Vad är diabetesfotsår?
Fotsår hos personer med diabetes är en allvarlig komplikation som förvärrar patientens tillstånd och har samtidigt betydande socioekonomiska effekter.
Diabetes är en av de främsta orsakerna till icke-traumatiska amputationer i underben och fötter. Forskning har emellertid visat att man kan förebygga utvecklingen av fotsår hos individer med diabetes.
Faktorer som bidrar till utveckling av fotsår
Alla som har diabetes kan utveckla fotsår. Personer med diabetes som använder insulin löper däremot högre risk att utveckla ett fotsår till följd av diabetes. Andra faktorer som bidrar till utvecklingen av fotsår är följande:
- Högt blodsocker
- Njurskador (nefropati)
- Ögonskador (retinopati)
- Nervskador (neuropati)
- Högt blodtryck
- Rökning
- Övervikt och fetma
- Hög alkoholkonsumtion
- Etablerad hjärtsjukdom
Hur uppstår fotsår?
Fotsår uppstår till följd av en kombination av faktorer, såsom bristande känsla i foten, dålig blodcirkulation, fotdeformiteter, irritation (som friktion eller tryck) och trauma.
Patienter som har diabetes under många år kan utveckla nervskador (neuropati) i underben och fötter. Detta resulterar i en minskad eller fullständig brist på förmåga att känna smärta i fötter. Nervskadorna kan ofta uppstå utan smärta och man kanske inte ens är medveten om problemet.
En kombination av riskfaktorer
Kärlsjukdom kan komplicera ett diabetesfotsår. Dålig blodcirkulation i underben och fötter minskar kroppens förmåga att läka såret och ökar risken för en infektion. Avancerad kärlsjukdom i underben och fötter kallas för perifer kärlsjukdom på medicinskt språk.
Vid perifer kärlsjukdom kan fotsår uppstå om blodförsörjningen är såpass dålig att vävnaden i foten tar skada till följd av syrebrist från blodcirkulationen. När kroppens vävnad upplever syrebrist i form av nedsatt blodcirkulation så skadas vävnaden (ischemi) och i vissa fall kan vävnaden dö helt (nekros).
Förhöjda blodsockernivåer (HbA1c) kan minska kroppens förmåga att bekämpa en potentiell infektion och även leda till långsam vävnadsläkning. Patienter med diabetes och fotsår behöver omedelbar behandling för att minska risken för infektion och amputation, förbättra funktionen och livskvaliteten.
En betydande andel av alla diabetesrelaterade amputationer föregås av fotsår och förekomsten av fotsår anses ligga mellan 5 till 10 procent i västvärlden. Personer med typ 1 diabetes eller insulinberoende typ 2 diabetiker har oftast störst risk för diabetesfotsår.
Orsaker
Diabetessår orsakas oftast av:
- Nedsatt blodcirkulation
- Högt blodsocker (hyperglykemi)
- Nervskador (neuropati)
- Irriterad hud på fötter
- Dåliga skor
- Dålig hygien (tvättar inte regelbundet eller noggrant)
- Felaktig skötsel av tånaglar
- Alkoholkonsumtion
- Ögonsjukdom (retinopati)
- Hjärtsjukdom
- Njursjukdom
- Fetma
- Tobaksbruk (påverkar blodcirkulationen)
Neuropati
Neuropati finns hos mer än 70 % av alla diabetiker. Det är väldigt viktigt att identifiera personer med nervpåverkan tidigt och därför rekommenderas årlig fotundersökning för diabetiker. Nervpåverkan leder också till deformering av foten som i sin tur ändrar tryckfördelning när man går eller står upp. Detta är en predisposition för fotsår och uppstår samtidigt som nervskadorna påverkar och försämrar kroppens förmåga att utsöndra svett, orsakar svullnad och försämrar genomblödningen. Alla dessa faktorer bidrar till utvecklingen av fotsår. Majoriteten av alla diabetesfotsår verkar vara resultatet av mindre trauma i närvaro av neuropati.
Angiopati
Angiopati är den latinska termen för kärlsjukdom. Den absolut viktiga riskfaktorn för amputation eller fördröjd läkning av fotsår är förekomsten av kärlsjukdom (perifer angiopati) i underbenen och fötternas blodkärl.
Symtom
- Smärta, särskilt under nätterna
- Rodnad
- Ömhet
- Svullnad
- Sår och sårsekret (gul- eller grönvätska som läcker från såret)
- Nekros (död vävnad). Ser ut som brun eller svart vävnad som ibland är hård och lös.
- Vita beläggningar i såret (fibrinbeläggningar)
- Tunt lager av hud som växer omkring såret (granulationsvävnad)
Diagnos
Ett av de första tecknen på diabetesfotsår är sårvätska från foten som kan fläcka dina strumpor eller läcka ut i din sko. Vid nervpåverkan i underben och fötter så upplever inte personen några symtom från foten och sårvätska på kläder kan därför vara det första symtomet.
Andra tidiga symtom inkluderar ovanlig svullnad, irritation, rodnad och lukt från en eller båda fötter. Personer med relativt små fotsår eller nya fotsår kan uppleva smärta, stickningar eller domningskänsla.
Det mest synliga tecknet på ett allvarligt fotsår är om svart vävnad (nekros) omger fotsåret. Detta bildas på grund av avsaknad av friskt blodflöde till området runt fotsåret. Nekros i vävnaden ökar risken för allvarliga infektioner.
För personer med fotsår är infektioner ett stort bekymmer och risken för bakterieinfektion i blodet (sepsis) är ökad hos personer med diabetes. Bakteriella blodinfektioner är allvarliga sjukdomstillstånd som snabbt kan bli livshotande.
Utredning av diabetesfotsår
- Klinisk undersökning av foten där man värderar pulsen i olika blodkärl, förekomsten av svullnad, reflexer, känsel, förekomst av fotdeformiteter.
- Röntgen av fotskelett
- Laboratorieutredning (blodsocker, njurprover, infektionsprover etc)
- Bakterieodling från fotsår
Bilddiagnostik
Vid utredning av fotsår hos individer med diabetes är det alltid rekommenderat att genomföra en extensiv utredning med radiologiska metoder där man avbildar blodkärlen i ben och fötter samt kartlägger förkalkningar och förträngningar i blodkärlen. Vid perifer benartärsjukdom använder sjukvården följande metoder:
- Datortomografi (CT)
- Magnetkamera (MRI)
- Icke-invasiv kateterangiografi
Din läkare kommer sannolikt att identifiera svårighetsgraden av ditt fotsår. Vanligtvis beskrivs fotsår med hjälp av följande kriterier:
- Inget sår men foten riskerar att utveckla fotsår
- Fotsår men ingen infektion
- Djupt sår, exponerar leder och senor
- Omfattande sår eller abscesser från infektion
Behandling
Personer med diabetes som har fotsår bör alla behandlas på specialiserade sjukhus med ett team av läkare som alla specialiserar sig på olika delar av behandlingen. Samtidigt är det viktigt att samarbeta med hemsjukvård och vårdcentral då majoriteten av behandlingen försiggår utanför sjukhus.
Minimalinvasiva ingrepp
Vid nedsatt blodcirkulation i underben och fötter så kan man behandla med läkemedel som minskar risken för blodproppar och åderförfettning samt förbättrar blodflödet i det drabbade området. Vid påverkad blodcirkulation (angiopati) ska man alltid överväga behandling med kateter (arteriell revaskulasering) eller kärlkirurgi. En annan viktig del i behandlingen är antibiotika som förbättrar prognos och läkning men också skyddar mot allvarliga blodinfektioner.
Läkemedelsbehandling
Svullnad är också vanligt vid fotsår. Fotsvullnad kallas för ödem på medicinskt språk. Ödem förekommer i nästan hälften av alla fall med diabetesfotsår. Det finns oftast flera orsaker till ödem och behandlingen bör därför fokusera på den mest troliga orsaken till svullnaden. Ödem kan behandlas med yttre kompression, högelastisk binda, pumpstövel, fotgymnastik eller läkemedel.
Smärta och fotsår
Smärtan som en person med fotsår upplever varierar beroende på hur uttalad nervpåverkan är i området. I vissa fall uppstår något som kallas för neuropatisk smärta vilken är en mer svårbehandlad och intensiv smärta som brukar svara på konventionell smärtstillande men kan kräva behandling med morfinpreparat, neuroleptika, antidepressiva.
När smärtan beror på dålig blodcirkulation så kan det behövas opiater ganska tidigt efter symtomdebut. Det är viktigt att skapa ett bra behandlingsschema för patienten med smärtstillande på natten. Förbättring av hälsomarkörer som blodsocker, blodtryck, blodvärden och blodfetter kan förbättra prognos och symtom. Läs här om läkemedelsbehandling vid diabetes.
Sårbehandling
Lokal sårbehandling är en central del i behandlingen av fotsår. Modern sårbehandling innebär att man använder material som dödar bakterier, att man avlägsnar död vävnad, kontrollerar sårsekret och applicera sårmedel som stimulerar vävnadsnybildning och förändrar sårmiljön. Forskning visar att fotsår läker snabbare om de hålls täckta och fuktiga. Lokal sårbehandling inkluderar
Kirurgiska alternativ
En majoritet av icke-infekterade fotsår behandlas utan operation men om denna behandlingsmetod misslyckas så kan kirurgisk hantering vara lämplig. Kirurgisk vård är oftast aktuellt vid avancerade fotsår med död vävnad (nekros) som behöver avlägsnas eller om man väljer att behandla fotsår genom att amputera bort en bit av foten för att minska risken för spridning.
Läkningstiden beror på olika faktorer, såsom sårstorlek och lokalisation av fotsår, tryck på såret från att gå eller stå, svullnad, blodcirkulation, blodsockernivåer, sårvård och vad som appliceras på såret. Läkning kan ske inom veckor eller kräva flera månader.
Förebyggande av fotsår
Det bästa sättet att behandla ett sår är att förhindra dess utveckling i första hand. Rekommenderade riktlinjer inkluderar att se en diabetesläkare regelbundet. Din diabetesläkare kan bestämma om du riskerar att utveckla ett fotsår och implementera strategier för förebyggande av sår.
Att minska andra riskfaktorer, såsom rökning, alkoholkonsumtion, högt kolesterol och förhöjd blodsocker, är viktiga för att förebygga och behandla ett diabetesfotsår. Att bära lämpliga skor och strumpor kan minska risken för komplikationer avsevärt.
Att kontrollera sina fötter regelbundet är avgörande så att du kan hitta ett potentiellt problem så tidigt som möjligt. Inspektera dina fötter varje dag – speciellt sulan och mellan tårna, skärsår, blåmärken, sprickor, blåsor, rodnad, sår är alla problem som bör hanteras. Varje gång du besöker en vårdgivare så kan du ta av skor och strumpor så att dina fötter kan undersökas.
Faktorer som bidrar till att förebygga fotsår
- Tvätta dina fötter varje dag
- Kontrollera riskfaktorer
- Hålla tånaglarna tillräckligt trimmade, men inte för korta
- Byta strumpor ofta
- Ta bort hudförhårdningar och hudförändringar
- Ha bra skor
Förebygg infektion vid fotsår
- Ta av trycket från området, kallat “off-loading”
- Ta bort död hud och vävnad, kallad “debridement”
- Applicera läkemedel
- Rengör såret dagligen med sårförband eller bandage
- Hantera blodsocker och andra hälsoproblem
- Undvika att gå barfota.
- Minska friktion och tryck
- Behandla eventuell infektion
- Försök att återställa blodflöde
