Hjärt-kärlssjukdom: vad är det och hur förebygger vi det?

Under 1940-talet genomgick Sverige stora förändringar i livsstil och samhällsstruktur. Dessa förändringar innefattade automatisering av industri och transporter, ökad matproduktion, förändrad mattillverkning och tillkomst av skadliga ingredienser såsom transfetter, ökad rökning och ökat stillasittande. Detta medförde uppkomst av riskfaktorer som exempelvis högt blodtryck, blodfettsrubbning och diabetes. Dessa riskfaktorer leder till ansamling av fett i hjärtats kärl (kranskärlen).

Ansamling av fett i kranskärlen leder till att kärlet blir trängre, varvid det blir svårare för blodet att flöda genom kärlen. Detta leder successivt till syrebrist i hjärtat, vilket i sin tur ger upphov till en tryckande obehagskänsla i bröstet (sk kärlkramp). Fettansamlingarna i kranskärlen kan dessutom bli så inflammerade att kärlväggen brister, varvid det bildas en propp som reducerar blodflödet i kärlet ytterligare. En sådan propp kan till och med stoppa allt flöde i kärlet och detta leder till hjärtattack eftersom syrebristen i hjärtmuskeln blir för svår. Lyckligtvis kan merparten av riskfaktorerna för hjärtattack och kranskärlssjukdom upptäckas och behandlas med enkla metoder. Forskning har visat att hela 90% av risken för kranskärlssjukdom går att modifiera med enkla behandlingar och åtgärder och därför är det viktigt att kartlägga sin risk för kranskärlssjukdom och hjärtattack (1, 2).

Riskfaktorers betydelse för kranskärlssjukdom

De viktigaste riskfaktorerna för kranskärlssjukdom och hjärtattack är som följer:

• Rökning är associerat med cirka 3 gånger ökad risk för hjärtattack.
• Diabetes är associerat med cirka 3 gånger ökad risk för hjärtattack. Läs mer om diabetes här.
• Blodfettsrubbning är associerat med cirka 4 gånger ökad risk för hjärtattack.
• Hypertoni (högt blodtryck) är associerat med cirka 3 gånger ökad risk för hjärtattack.
• Bukfetma är associerat med cirka 2.3 gånger ökad risk för hjärtattack. Läs mer om fetma och övervikt här.
• Psykosocial stress är associerat med cirka 2.5 gånger ökad risk för hjärtattack.
• Högt intag av frukt och grönsaker är associerat med cirka 35% lägre risk för hjärtattack.
• Motion/träning är associerat med cirka 40% lägre risk för hjärtattack.
• Måttligt intag av alkohol är associerat med cirka 20% lägre risk för hjärtattack.

Kunskap om dessa riskfaktorers betydelse för utveckling av kranskärlssjukdom och hjärtattack kom under 1960-talet men det skulle dröja flera decennier innan effektiva behandlingar var tillgängliga. Trots detta började insjuknandet i hjärtattack sjunka redan på 1970-talet, vilket sannoliket är en effekt av folkbildning. Omfattande befolkningskampanjer där information om riskerna med rökning, högt blodtryck och blodfettsrubbning har sannolikt haft en stor effekt. På 80- och 90-talet introducerades effektiva behandlingar och sammantaget har detta resulterat i att insjuknandet i hjärtattack har halverats de senaste tre decennierna. Incidensen (antalet insjuknade) i hjärtattack har således halverats de senaste decennierna (3). Behandling av riskfaktorer anses vara den viktigaste förklaringen till denna positiva utveckling (4).

Socialstyrelsens rapport 2015

• År 2015 fick närmare 27 000 personer en akut hjärtinfarkt i Sverige
• 25 procent av alla fall av akut hjärtinfarkt under 2015 ledde till döden inom 28 dagar.
• Männen står för cirka 60 procent av alla incidenta fall av akut hjärtinfart.
• Antalet personer som drabbas av en akut hjärtinfarkt sjunker när utbildningsnivån ökar.

Vetenskapen visar alltså att kranskärlssjukdom orsakas av fettansamling och inflammation i hjärtats kärl. Denna process börjar under tonåren och det dröjer ett par decennier innan sjukdomen ger kliniska symptom( t ex kärlkramp). Orsaken till fettansamling och inflammation är i huvudsak de riskfaktorer som listats ovan. Att upptäcka och behandla dessa riskfaktorer är som regel enkelt och analyserna är tillgängliga för alla i befolkningen. Utöver ovanstående riskfaktorer bidrar även genetik, socioekonomisk status (inkomst, utbildning, civilstånd m fl) och miljömedicinska faktorer (t ex avgaser). Vetenskapen indikerar att det är rimligt att överväga sin risk för kranskärlssjukdom redan vid 22 års ålder (5).

Här nedan följer en genomgång av dessa riskfaktorer.

1. Blodfetter/lipider: kolesterol och triglycerider

♥ Läs gärna vår artikelserie om blodfetter, kolesterol och åderförkalkning.

Blodfetter är ett samlingsnamn för fetter i blodet. Det finns framförallt två sorters fett i blodet, kolesterol och triglycerider. Kolesterol används för att bygga celler och bilda hormoner. Triglycerider används som energi. Höga blodfetter kan alltså leda till ansamling av fett i kroppens kärl, vilket kallas åderförfettning eller åderförkalkning. Det är enkelt att undersöka om blodfetterna är höga och likaledes är det enkelt att behandla med blodfettssänkande behandling. Notera att blodfettsnivåer som betraktas som normala i Sverige överstiger de nivåer som krävs för ett hälsosamt liv. Det finns data som talar för att det kan vara fördelaktigt att sänka sina blodfetter, oavsett vilken nivå blodfetterna har (6). Man skall dock inte äta läkemedel i onödan; en individualiserad och noggrann genomgång av riskfaktorer är viktig för att undvika att använda läkemedel i onödan. Ju bättre din hälsa är (dvs ju bättre din riskfaktorprofil är) desto mindre nytta har du av läkemedel som sänker blodfetterna. Vi kommer diskutera blodfetter, statbehandling m fl i kommande kapitel.

Kolesterol

Kolesterol förekommer i blodet i form av LDL kolesterol och HDL kolesterol. LDL kolesterol (ofta kallat det onda kolesterolet) transporterar kolesterol till kroppens celler. HDL kolesterol (ofta kallat det goda kolesterolet) avlägsnar kolesterol från kroppens celler. Höga nivåer av LDL kolesterol leder till ökad åderförkalkning och därmed ökad risk för kranskärlssjukdom, hjärtattack, stroke och perifer kärlsjukdom. Det är vissa typer av LDL kolesterol som är skadliga och orsakar åderförkalkning. Inom svensk sjukvård mäter man tyvärr inte nivån av de skadliga LDL-typerna, istället mäter man den totala mängden LDL i blodet (det är billigare). Den farliga typen av LDL kolesterol är den som kallas ”small dense LDL”, just för att den är liten och har hög densitet.

Amerikanska och svenska riktlinjer anser att man skall mäta LDL kolesterol och behandla utefter LDL-värdet. En lång rad studier talar dock för att LDL kolesterol är en klart sämre riskmarkör än apokvoten. Vad är apokvoten? Apokvoten är kvoten mellan apolipoprotein B (Apo B) och apolipoprotein A1 (Apo A1). Apo B är skadligt (det är egentligen en representat för small dense LDL) medan Apo A1 är gynnsamt. Kvoten får man genom att dividera mängden Apo B med Apo A1.

Generellt har man ändå använt LDL kolesterol för att fatta beslut om blodfettssänkande behandling. Riktlinjer föreslår att alla individer med höga LDL-värden bör erhålla agressiv kost- och motionsbehandling för att sänka sitt LDL kolesterol. Läkemedelsbehandling med statiner blir ofta nödvändigt för att sänka LDL kolesterolet till önskade nivåer. För varje enhet (mmol/liter) sänkning av LDL minskar risken för allvarlig hjärt-kärlsjukdom (hjärtinfarkt, stroke osv) med 22% och risken för död minskar med 10% (8). Dessa siffror kommer från en lång rad randomiserade kontrollerade kliniska prövningar.

Höga nivåer HDL kolesterol är associerat med minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Det är däremot inte fastställt om HDL kolesterol i sig är skyddande men mycket talar för det (7). Man tror att detta beror på att HDL avlägsnar kolesterol från kroppens celler och ökar nedbrytningen av kolesterol. Trots detta har flera kliniska studier, där HDL kolesterolet höjts med läkemedel, misslyckats att redovisa en minskning av risken för hjärt-kärlsjukdom. Därför anser många idag att HDL kolesterolet snarare är en markör: höga nivåer HDL är en bra signal, medan låga nivåer HDL signalerar att man lever mindre hälsosamt.

Triglycerider

Triglycerider härrör huvudsakligen från kosten. De tillverkas i mag-tarmkanalen och lever och används sedan som energikälla i kroppen. Det är fortfarande oklart om triglycerider kan orsaka åderförkalkning. Personer med höga nivåer triglycerider har som regel en högre risk för hjärt-kärlsjukdom men det är inte fastställt att det beror på triglyceriderna i sig eller andra faktorer som är relaterade till höga triglyceridnivåer. Höga triglycerider kan behandlas med fibrater men också med kost, motion och viktminskning. Det har dock visat sig att sänkning av triglycerider inte medför en sänkt risk för hjärt-kärlsjukdom. Höga nivåer triglycerider är vanligt vid onyttig kost, hög alkoholkonsumtion, Cushings sjukdom, njursjukdom, hypothyreos, östrogenbehandling samt kortisonbeandling.

Vem bör undersöka sina blodfetter?

Det finns vetenskapligt underlag för att undersöka blodfetterna från och med 22 års ålder (5).

Symptom vid höga blodfetter

Höga blodfetter ger vanligtvis inga symptom. Vissa får vit-gula avlagringar kring ögonen men de flesta med höga blodfetter har inga symptom.

Bör jag äta statiner om jag har höga blodfetter?

Höga blodfetter bör behandlas med statiner om nyttan av behandlingen överstiger riskerna med behandlingen samt om det är ekonomiskt försvarbar. Det innebär att man måste bedöma den totala riskfaktorprofilen och därefter besluta om läkemedelsbehandling är nödvändig. Om risken för kranskärlssjukdom är hög bör statiner övervägas oavsett effekten av kost och motion. Höga doser statiner skyddar bättre än låga doser statiner, oavsett effekten på LDL nivån. Statiner ökar inte risken för cancer eller död. Det har visat sig att statiner kan påskynda utvecklingen av diabetes hos personer som har förstadier till diabetes. Statiner är lika effektiva i primärprevention (förebyggande syfte) som i sekundärprevention (för att förhindra ytterligare hjärt-kärlhändelser) (6). Men, återigen, effekten är mindre ju friskare man är.

Vilka andra läkemedel kan användas vid höga blodfetter?

Resiner, fibrater och kolesterolupptagshämmare kan också användas för att sänka kolesterolet. För personer med höga nivåer triglycerider kan fibrater vara ett bättre alternative än statiner.

2. Högt blodtryck (hypertoni)

♥ Läs mer om hypertoni och diabetes.

Blodtryck är trycket i kroppens kärl och det beskrivs med två värden. Det högsta värdet – systoliskt tryck – är det maximala trycket som föreligger i kärlen när hjärtat pumpar. Det lägre värdet – diastoliskt tryck – anger trycket i kärlen mellan hjärtslagen. Ett systoliskt tryck under 120 och ett diastoliskt tryck under 80 är normalt – det skrives oftast som ”120/80”. Hypertoni föreligger om blodtrycket är högre än normalt. Hypertoni, som förekommer hos 10–25% av den vuxna befolkningen, är en riskfaktor för kranskärlssjukdom, hjärtattack, stroke, njursjukdom och perifer kärlsjukdom.

Varför är det viktigt att mäta sitt blodtryck?

Hypertoni är en av de absolut vanligaste och viktigaste riskfaktorerna för hjärt-kärlsjukdom. Högt blodtryck är den vanligaste riskfaktorn för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt, förmaksflimmer och en rad andra hjärt-kärlsjukdomar. Hypertoni är faktiskt den vanligaste orsaken till sjuklighet och dödlighet globalt (9).

Vilka symptom ger högt blodtryck?

Man har ofast inga symptom av högt blodtryck, såvida inte komplikationer uppstått. Det är viktigt att upptäcka ett högt blodtryck i tid för att förhindra uppkomst av komplikationer. Personer med högt blodtryck är ofta andra riskfaktorer för hjärt-kärlssjukdom. Bland dessa ses exempelvis övervikt/bukfetma, förhöjda blodfetter och diabetes.

Var går gränsen för högt blodtryck?

• Optimalt blodtryck: <120 systoliskt och <80 diastoliskt.
• Normalt blodtryck: 120–129 systoliskt och 80–84 diastoliskt.
• Högt normalt blodtryck: 130–139 systoliskt och 85–89 diastoliskt.
• Hypertoni (onormalt högt blodtryck) grad 1: 140–159 systoliskt, 90–99 diastoliskt.
• Hypertoni (onormalt högt blodtryck) grad 2: 160–179 systoliskt, 100–109 diastoliskt.
• Hypertensiv kris (kräver akutsjukvård): >180 systoliskt och >110 diastoliskt.

Diagnosen högt blodtryck: hypertoni

Blodtryck kan variera mycket beroende på vad man gör. När man ändrar kroppsställning, anstränger sig eller tränar, ändras blodtrycket för att anpassa sig efter kroppens behov. Vid en korrekt genomförd blodtrycksmätning bör blodtrycket vara lägre än 120 mm Hg systoliskt och lägre än 80 mm Hg diastoliskt.

Man har högt blodtryck om systoliskt blodtryck är högre än 139 mm Hg eller diastoliskt tryck är högre än 89 mm Hg. För att vara säker på att man har högt blodtryck skall trycket mätas ytterligare 3 gånger inom en månad. Om ytterligare mätningar visar att trycket är 140/90 eller högre så har man sannolikt hypertoni och då bör man kontakta sin läkare.

Systoliskt blodtryck föredras som riskfaktor

Diastoliskt blodtryck stiger under livets gång fram till 55 års ålder, varefter det sjunker gradvis. Systoliskt blodtryck stiger konstant under hela livet. Äldre människor kan därför ha ett normalt diastoliskt blodtryck men högt systoliskt blodtryck. Därför betraktar man systoliskt blodtryck som den mest användbara riskmarkören.

Hur undersöker man sitt blodtryck?

Blodtrycksmätare finns på de allra flesta vårdinstanser. Att mäta blodtrycket tar endast ett par minuter och det finns även blodtrycksmätare som man kan ha i hemmet.

Vem bör undersöka sitt blodtryck?

Blodtryck kan undersökas från och med 20 års ålder. Även friska individer bör kontrolleras sitt blodtryck eftersom ett högt blodtryck är mycket vanligt och oftast inte medför några symptom.

Att tänka på när man mäter blodtryck

Du skall avstå från koffein och rökning samt snus senast 30 minuter innan du mäter ditt blodtryck. Du skall sitta i en bekväm stol med armarna hängandes ner. Efter 5 minuters vila i stolen kan trycket mätas. Blodtrycksmanschetten skall placeras i nivå med hjärtat (dvs i brösthöjd). Ett blodtryck beräknas som genomsnittet av två mätningar som görs med 1 minutes mellanrum.

Hur kan jag sänka mitt blodtryck?

Hälsosammare kost, ökad motion, bättre levnadsvanor och viktnedgång utgör hörnstenarna i behandling av högt blodtryck. Även smärre sänkningar av blodtrycket (sänkning med 3–5 mm Hg) medför stora hälsovinster genom en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom. Läkemedelsbehandling kan rekommenderas till alla med hypertoni, om inte livsstilsförändringar leder till normaliserat blodtryck.

Ökad fysisk aktivitet: Motion 30 min 3-7 ggr per vecka kan sänka blodtrycket i storleksordningen 4 mm Hg systoliskt och 3 mm Hg diastoliskt. Motion har även andra gynnsamma effekter för hälsan.

Viktminskning (om överviktig): Viktminskning 3-9% förmår sänka blodtrycket ca 3 mm Hg systoliskt och 3 mm Hg diastoliskt och har därutöver en mycket god inverkan på andra riskfaktorer såsom blodfetter och blodsocker.

Kost: Det finns studier som antyder att ökad mängd frukt, grönsaker och produkter med låg fetthalt kan sänka blodtrycket i samma storleksordning som motion. Personer som konsumerar mycket salt bör minska sitt saltintag då detta kan ha en betydande effekt på blodtrycket.

Minskning av alkoholkonsumtion: Sänkning av alkoholintag bland högkonsumenter är förenat med en dosberoende sänkning av blodtrycket.

Stresshantering: Hög stressnivå leder sannolikt till högre blodtryck.

Att tänka på vid blodtrycksmätning

1. Blodtrycksmanschettens bred måste anpassas till personens armomfång. För liten manschett kan ge ett falskt högt värde och för stor manschett kan ge för lågt värde.
2. Utrustning bör kalibreras årligen och kontrolleras avseende slangar, kopplingsstycken och ventiler.
3. Manschetten måste vara i hjärthöjd. Armen måste vara i hjärthöjd. För låg nivå på armen kan resultera i ett för högt tryck.
4. Oregelbunden hjärtrytm gör det svårare att mäta trycket eftersom pulsen varierar från slag till slag.
5. Armen måste vara helt avslappnad och personen måste sitta i en vilande position. En spänd armmuskel ger falskt högt värde.
6. Många framförallt äldre patienter och mångårig diabetes har stela blodkärl (sk Mönkebergsskleros) vilket ger falskt höga blodtryck och kan ge väldigt olika blodtryck i armarna.
7. Om personen är stressad, har ont, fryser, nyss rökt eller druckit kaffe ger detta ett falskt högt värde.
8. Blodtryck bör inte tas i anslutning till blodprovstagning (tenderar att ge högt värde pga stress)
9. Vissa personer får falskt höga värden bara de besöker en sjukvårdsinrättning och oftare högre tryck när doktorn tar det än när en sköterska gör det (white coat hypertension).

Automatiska/elektroniska mätare är av skiftande kvalitet och ställer stora krav på teknik. De ger också felaktiga värden om blodtrycket är väldigt lågt, väldigt högt, om pulsen är låg eller hög och vid  oregelbunden hjärtrytm. Endast manuella värden bör utgöra underlag för beslut om behandling.

3. Diabetes: högt blodsocker (glukos)

♥ Läs gärna vår introduktion till typ 2 diabetes eller typ 1 diabetes.

Diabetes är ett samlingsnamn för flera sjukdomar som kännetecknas av förhöjt blodsocker. Typ 1 och typ 2 diabetes är de vanligaste formerna. Bland kvinnor förekommer även graviditetsdiabetes. Typ 2 diabetes drabbar vuxna och äldre (oftast överviktiga individer), medan typ 1 diabetes oftast drabbar barn och ungdomar.

Typ 1 och typ 2 diabetes utgör starka riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom. Typ 1 diabetes medför som högt blodsocker medan typ 2 diabetes som regel ackompanjeras av en rad andra fysiologiska rubbningar, såsom högt blodtryck och höga blodfetter. Övervikt och fetma (särskilt bukfetma) förklarar en stor del av rubbningarna vid typ 2 diabetes.

Det har visat sig att förstadier till diabetes också medför en ökad risk för hjärt-kärlsjukdom. Dessutom finns det vetenskapliga stöd för att även smärre förhöjningar i blodsockret medför ökad risk för hjärt-kärlsjukdom, även hos personer som inte har diabetes.

Symptom på diabetes

Typ 2 diabetes, och i synnerhet förstadier till sjukdomen, behöver inte medföra några symptom. De som har symptom besväras ofta av trötthet, kraftlöshet, törst, de kissar oftare och i store mängder. Synen kan bli suddig och man kan få klåda i underlivet. Här kan du läsa mer om symptom på typ 1 och typ 2 diabetes:

• Symptom på typ 1 diabetes
• Symptom på typ 2 diabetes

Varianter av blodsocker

Ett blodsocker som är högre än normalt talar för diabetes eller förstadier till diabetes (s.k pre-diabetes). Blodsocker kan mätas när som helst på dygnet (”slumpvärde”) men det är fördelaktigt att ta ett värde efter fasta (”faste-värde”). Numera kan även HbA1c användas för att undersöka blodsockret. HbA1c – ofta kallat ”långtidssocker” – vittnar om den genomsnittliga blodsockernivån under de senaste 2­ månaderna. Slumpvärde, faste-värde och HbA1c kan samtliga användas för att undersöka om man har diabetes. Inom svensk sjukvård föredras faste-värde och HbA1c.

4. Bukfetma, fetma och övervikt

♥ Läs gärna vår introduktion till övervikt och fetma samt hur övervikt och fetma orsakar diabetes och andra sjukdomar.

Övervikt och fetma är ett enormt samhällsproblem även i Sverige. De allra flesta med övervikt eller fetma har någon grad av bukfetma, vilket innebär att man har mycket fett i magen. Bukfetma anses vara särskilt skadligt eftersom fettet i buken har en särskilt stor (negativ) inverkan på kroppens ämnesomsättning. Personer med bukfetma har kraftigt ökad risk för typ 2 diabetes, högt blodtryck och höga blodfetter. Bukfetma ökar även risken för hjärtattack, stroke, hjärtsvikt och vissa cancerformer.

Referenser

1. Yusuf, S., Hawken, S., Ounpuu, S., Dans, T., Avezum, A., Lanas, F., et al. (2004). Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet, 364(9438), 937–952.
2. Yusuf, S., Rangarajan, S., Teo, K., Islam, S., Li, W., Liu, L., et al. (2014). Cardiovascular risk and events in 17 low-, middle-, and high-income countries. N Engl J Med, 371(9), 818–827.
3. Nabel, E. G., & Braunwald, E. (2012). A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. N Engl J Med, 366(1), 54–63.
4. Ford, E. S., Ajani, U. A., Croft, J. B., Critchley, J. A., Labarthe, D. R., Kottke, T. E., et al. (2007). Explaining the decrease in U.S. deaths from coronary disease, 1980-2000. N Engl J Med, 356(23), 2388–2398.
5. Keaney, J. F., Curfman, G. D., & Jarcho, J. A. (2014). A pragmatic view of the new cholesterol treatment guidelines. N Engl J Med, 370(3), 275–278.
6. Collins, R., Reith, C., Emberson, J., Armitage, J., Baigent, C., Blackwell, L., et al. (2016). Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet, 388(10059), 2532–2561.
7. Khera, A. V., Demler, O., Adelman, S. J., Collins, H. L., Glynn, R. J., Ridker, P. M., et al. (2017). Cholesterol Efflux Capacity, HDL Particle Number, and Incident Cardiovascular Events. An Analysis from the JUPITER Trial (Justification for the Use of Statins in Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin). Circulation
8. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent, C., Blackwell, L., Emberson, J., Holland, L. E., Reith, C., et al. (2010). Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet, 376(9753), 1670–1681.
9. Ezzati, M., & Riboli, E. (2013). Behavioral and dietary risk factors for noncommunicable diseases. N Engl J Med, 369(10), 954–964.