Behandling med insulinpump

Vad är en insulinpump?

Man har använt insulin för att behandla diabetes sedan 1920-talet. Eftersom insulin inte kan ätas eller drickas (insulin förstörs i magsäcken och tarmarna) så måste det injiceras. Med hjälp av insulinsprutor och insulinpennor injiceras insulin i fettet under huden. De allra flesta som får insulin använder pennor (insulinpennor) för att injicera insulinet. Att använda insulinpump innebär att man måste sticka sig själv flera gånger dagligen. De allra flesta med diabetes tycker det är besvärligt att behöva sticka sig själv flera gånger dagligen för att få sitt insulin. År 1992 kom den första insulinpumpen, som revolutionerade användning av insulin. En insulinpump är en liten pump som för in insulin i underhudsfettet via en slang och kanyl som kan sitta kvar länge. Insulinpumpen pumpar in snabbverkande insulin oavbrutet under dygnet. Idag vet vi att insulinpump är den bästa metoden för att få ett bra blodsocker. Detta är extremt viktigt för en person med diabetes. Insulinpumpen förbättrar blodsockret och ger oftast en förbättrad livskvalitet.

Nedanstående bild visar en insulinpump till vänster och en insulinpenna till höger. Med pumpen tillför man snabbverkande insulin oavbrutet men i låg dos. Man kan ge extra doser i samband med måltid.

Hur bra är insulinpumpar?

Behandling med insulinpump har visat sig vara bättre än vanliga insulinsprutor (insulinpennor). Dessutom resulterar pumpen i att man behöver mindre insulin under dygnet (insulinbehovet sjunker). Flera forskare anser att det är viktigt att hålla insulindoserna nere eftersom insulin är ett hormon som påverkar många funktioner i kroppen. Man skall dock inte bekymra sig för sin totaldos insulin eftersom det är betydligt viktigare att försöka ha ett bra (dvs så normalt som möjligt) blodsocker.

Det finns studier som visar att personer med insulinpump har lägre risk för komplikationer, inklusive allvarligare komplikationer. Även om det saknas större studier med lång uppföljning, så är det troligt att insulinpumpen minskar risken för komplikationer eftersom insulinpump leder till bättre blodsocker (lägre HbA1c) och mindre svängningar i blodsocker.

Dagens insulinpumpar består av följande komponenter:

• Själva insulinpumpen.
• Batteri med livslängd på flera veckor och elektroniska funktioner som kontrollerar pumpens funktion.
• Engångbehållare för insulin.
• Rörsystem för att ansluta insulinbehållare till kanyl.
• De flesta moderna insulinpumpar har en bildskärm och kontroller för att användaren ska kunna bestämma insulindos och tid.

Hur fungerar insulinpumpen?

En insulinpump har en insulinbehållare som vanligtvis innehåller 150 till 300 enheter snabbverkande insulin. Behållaren behöver ersättas när insulinet är slut. Pumpen injicerar en konstant dos med insulin. Det innebär att en liten mängd insulin injiceras oavbrutet. Denna mängden är anpassad efter Dig. Utöver den kontinuerliga tillförseln av insulin så skall du tillföra extra insulin (bolusdoser) i samband med måltider. Man kan justera basaldosen och måltidsdoserna via pumpens inställningar.

Hur påverkas livskvaliteten av insulinpump?

Patienter med insulinpump upplever att behandlingen är oerhört flexibel och behaglig, särskilt när den används tillsammans med kontinuerlig glukosmätning (CGM) och kolhydraträkning. Dessvärre är det för få personer med typ 1 diabetes som har insulinpump. Majoriteten av alla med typ 1 diabetes har fortfarande insulinsprutor. Det finns stora variationer inom landet avseende användning av insulinpump. I storstäder, och särskilt där det finns universitetssjukhus, är insulinpump vanligare. Barn och unga med diabetes tenderar att få insulinpump oftare än vuxna.

Är insulinpump endast för personer med typ 1 diabetes?

Även personer med typ 2 diabetes kan erbjudas en insulinpump. Det är dock ovanligt att personer med typ 2 diabetes erbjuds insulinpump och detta beror som regel på kostnaden för pump. Insulinpumpar är mycket dyra och är i de flesta landsting förbehållna personer med typ 1 diabetes.

Insulinpump minskar antalet blodsockerfall och förbättrar HbA1c

Blodsockerfall (hypoglykemi) är mycket besvärligt för personer med diabetes, särskilt typ 1 diabetes. Hypoglykemi, samt oro för hypoglykemi, leder till sämre livskvalitet, oro och psykosociala problem. Nästan alla med typ 1 diabetes drabbas emellanåt av hypoglykemi och upp till 25 % känner inte när de får hypoglykemi, vilket kan leda till allvarlig hypoglykemi. Faktum är att hypoglykemi och oro för hypoglykemi är en av de viktigaste orsakerna till att personer med diabetes inte uppnår bra blodsockerkontroll.

En del personer med diabetes har problem med svängande blodsocker. Dessa individer brukar föredra att ha lätt förhöjt blodsocker, eftersom det är lättare att undvika hypoglykemier om blodsockret är aningen högt. Tyvärr leder högt blodsocker till komplikationer på sikt.

Personer som får återkommande hypoglykemier bör vara särskilt vaksamma eftersom dessa riskerar att få allvarlig hypoglykemi med medvetslöshet och koma.

Här följer två bilder som illustrerar skillnaden mellan insulinpump och insulinpennor. Notera att med insulinpump blir blodsockret jämnare och dessutom lägre över tid.

Fördelar med insulinpump

Insulinpumpen försöker härma kroppens sätt att dosera insulin. Människans egna insulin verkar omedelbart och frisätts oavbrutet (i låg dos) från bukspottskörteln (pankreas). I samband med måltider frisätts större mängder insulin för att kroppen ska kunna ta hand om näringsämnen (särskilt kolhydrater) i maten. Insulinpumpen tillför små doser snabbverkande insulin oavbrutet.

Studier har visat att blodsockret förbättras avsevärt. HbA1 sjunker ungefär 5 mmol/mol. Studier visar att personer som använder insulinpump har 42 % lägre risk för hjärt-kärlsjukdom och 27 % lägre risk för förtida död, jämfört med de som använder insulinpennor (denna studien var dock inte en klinisk prövning).

Behovet av insulin sjunker med cirka 10-20 % när man byter från insulinsprutor till insulinpump.

Generellt leder insulinpump till följande:

• Jämnare blodsocker
• Färre svängningar i blodsocker
• Bättre långtidsblodsocker (HbA1c)
• Färre blodsockerfall och färre blodsockerstegringar

Insulinpumpen leder alltså till att blodsockret blir lägre samtidigt som risken för blodsockerfall (hypoglykemi) sjunker. Detta är onekligen en bra behandling och det förklarar varför personer med insulinpump får en förbättrad livskvalitet. Insulinpumpen ger bättre livskvalitet både vid typ 1 diabetes och typ 2 diabetes.

Eftersom insulinpump innehåller snabbverkande insulin så blir det oftast enklare att anpassa dosen efter aktiviteten (måltid, träningspass).

Insulinpumpen registrerar blodsockernivåer under natten och anpassar insulindoserna för att motverka ett tillstånd som kallas gryningsfenomen, vilket innebär att man får blodsockersvängningar och lägre blodsocker under natten.

Många personer med diabetes upplever att insulinpump är bekvämare och mer diskret än injektion med spruta. Det är inget ovanligt att personer med diabetes inte vågar injicera insulin i sociala sammanhang. Med insulinpump blir doseringen mer diskret och det underlättar användningen för de som annars har svårt att injicera insulin bland andra människor.

Insulinpumpar gör det möjligt att leverera mer exakta mängder insulin än vad som kan injiceras med hjälp av en spruta, detta är särskilt fördelaktigt för mindre barn där precisa insulindoser är viktigt.

Behandlingen leder till bättre blodsocker och långtidsblodsocker (HbA1c) vilket minskar risken för diabeteskomplikationer.

Flera insulinpumpar har funktioner för att ladda upp data som pumpen registrerar till en dator eller mobiltelefon som visar diagram för trendanalys. Dessa diagramen kan ofta vara lärorika och pedagogiska. På så vis kan en individ med typ 1 diabetes få en uppfattning om olika orsaker som kan bidra till hypo- och hyperglykemier samt sväningar i blodsocker.

Även om insulinpumpen är dyr så tror man att den leder till besparingar (inom vården) på sikt eftersom insulinpump förmodligen leder till bättre hälsa.

Insulinpump kan med fördel kombineras med en kontinuerlig glukosmätning (CGM). Vissa insulinpumpar är dock halvautomatiska och reglerar själva insulintillförsel vid sjunkande eller låga blodsockernivåer.

Nackdelar med insulinpump

Ungefär 20 % av alla som får insulinpump fortsätter att ha problem med blodsockerfall eller kraftiga blodsockerstegringar. Då bör man överväga att använda en CGM (kontinuerlig glukosmätare). Kontinuerlig glukosmätning (CGM) innebär att man har en sensor som klistras fast på armen. Sensorn har en nål som förs in i huden och där mäter nålen sockerhalten. Sockerhalten i huden och underhudsfettet är ungefär samma som sockerhalten i blodet. Med en CGM kan blodsockret registreras oavbrutet under flera dagar och man får se värdena på en skärm, alternativt i sin smartphone.

En annan nackdel med insulinpump är att patienter har högre risk att utveckla den fruktade komplikationen ketoacidos om pumpen krånglar.

Följande orsaker kan leda till att insulinpumpar inte fungerar som de skall:

• batteriet är slut
• insulinet är oanvändbart på grund av värmeexponering
• insulinbehållaren är tom (dvs insulinet är slut)
• insulin läcker från insulinröret eller kanylen
• kanylen har blivit böjd, vilket förhindrar tillräcklig insulintillförsel.

Många som använder insulinpump är därför ännu noggrannare med att kontrollera sitt blodsocker. Därför kan det vara extra bekvämt att ha en CGM, vilket gör att man har mycket bra koll på sitt blodsocker.

Eftersom insulinpumpen måste medbringas hela tiden så måste man planera vissa aktiviteter. Pumpen kan skadas av kontaktsport och vätskor. Därför kan det vara klokt att ha med extra insulin (insulinsprutor / insulinpennor) om man skall utföra en aktivitet som riskerar skada pumpen.

Tekniska problem med insulinpumpar förekommer vilket innebär att man får återlämna pumpen. Lyckligtvis erbjuder de flesta pumptillverkare en ny pump inom 24 timmar men under den tiden får man återgå till att använda insulinsprutor.

Moderna insulinpumpar

Flera av de nya insulinpumparna kan genomföra säkerhetskontroller automatiskt under dagen.

Tänk på att byta plats för kanylen

Patienter som använder insulinpump kan få ärrvävnad eller förtjockning där kanylen sitter. Detta beror på att insulin är ett anabolt hormon som leder till tillväxt av fettvävnad. Man kan alltså få fettknölar där kanylen suttit. Fettknölar är ofarliga men läker långsamt. Dessutom har hudområden med fettknölar sämre upptag av insulin (fettknölar kan faktiskt vara så uttalade att insulinet inte ens tas upp).  Se därför till att byta plats för kanylen med jämna mellanrum. Om du får allergiska hudreaktioner där kanylens klister suttit så bör du också byta plats.

Vad kostar en insulinpump?

Insulinpumpar och tillbehör kan vara mycket dyrare än insulinsprutor. Flera pumpar kostar tiotusentals kronor årligen. Det är din vårdgivare som skall betala för insulinpumpen. Det är dock också din vårdgivare som fattar beslut om huruvida du skall ha en insulinpump eller inte.

Hur ser tillgängligheten ut för behandling med insulinpump?

Användning av insulinpumpar ökar på grund av följande anledningar:

• Patienternas livskvalitet ökar.
• Enklare att uppnå intensiv behandling
• Noggrannare leverans av mycket små doser som är nödvändigt för yngre barn.
• Växande stöd bland läkare och försäkringsbolag på grund av fördelarna och minskad risk för diabeteskomplikationer.
• Enklare att övervaka blodsockervärden och avgöra vilka faktorer som påverkar blodsockerstegringar och blodsockerfall.

I Sverige används insulinpump av cirka ca 20 procent av alla vuxna patienter med typ 1 diabetes.

Indikationer för insulinpumpbehandling

Personer som önskar att övergå till insulinpump bör först pröva behandling med dagliga insulininjektioner, både direktverkande och långverkande insulin, innan pumpbehandling kan påbörjas. Patienter som önskar att övergå till insulinpump bör vara grundligt insatt i registrering av ketoner i blodet eller urin för att snabbt upptäcka om ketoner ansamlas i blodet innan personer utvecklar komplikationen ketoacidos

Läkare som behandlar patienter med typ 1 diabetes bör överväga byte till insulinpump om patienten uppvisar ett långtidsblodsocker (HbA1c) över 57 mmol/mol eller inte uppnått deras individuella mål trots optimal behandling med insulinpennor och självkontroll.

Personer som har högt blodsocker under morgonen (gryningsfenomen) rekommenderas att i första hand justera insulindosen till kvällen eller födointaget för att åtgärda blodsockerstegringarna, om dessa korrigeringar inte är framgångsrika bör behandlande läkare fundera över insulinpumpsbehandling.

Personer med typ 1 diabetes som drabbats av upprepade hypoglykemiska episoder som kvarstår trots minskade insulindoser kan också erbjudas insulinpump. Flera personer med typ 1 diabetes har lågt kroppsmasseindex (BMI) och kräver små insulindoser, men även små insulindoser kan resultera i hypoglykemier eller signifikanta svängningar i blodsocker. Glykemisk variation är en term som används ofta inom diabetesvården, det ämnar åt att beskriva blodsockersvängningarna hos en person. Forskning visar nämligen att glykemisk variation är ofördelaktigt och bidrar till hjärt-kärlsjukdomar precis som förhöjt långtidsblodsocker (HbA1c).

Personer som erbjuds behandling med insulinpump måste genomgå utbildning för hantering av insulinpumpen. Individen måste förses med tillräckliga kunskaper om insulinpumpteknik, byte av insulinbehållare, registrering av ketoner och socker (glukos) i blodet, samt hur man hanterar eventuella krångel med pumpen.

Den viktigaste faktorn för framgång hos patienterna som byter från insulinsprutor till insulinpump är blodsockernivåer innan bytet till insulinpump. Forskningsstudier har observerat att personer som använder insulinsprutor och har dåliga blodsockervärden gynnas mest av att byta till insulinpump.

Riktlinjer från olika diabetesorganisationer för insulinpumpbehandling

En metaanalys från 2008 visade att frekvensen av allvarliga hypoglykemier var större hos personer med flera dagliga insulininjektioner jämfört dem med insulinpump. I Storbritannien rekommenderar sjukvården att personer med persisterande blodsockernivåer kring 70 mmol/mol eller högre, medan Frankrike använder ett tröskelvärde på 58 mmol/mol eller högre. En organisation vid namn NICE (The National Institute for Health and Care Excellence) rekommenderar insulinterapi för vuxna vid 70 mmol/mol eller högre.

Riktlinjer från amerikanska sällskapet för diabetes (ADA) rekommenderar insulinpumpsterapi vid förhöjt långtidsblodsocker som inte förbättras efter intensiv insulinbehandling med sprutor, eller frekventa och oförutsägbara fluktuationer i blodsocker. Många anser att dessa indikationer inte är tillräckligt definierade och menar att patienter med frekventa hypoglykemier eller hyperglykemier bör erbjudas pumpterapi.

Många barnläkare anser att flera dagliga insulininjektioner är opraktiskt eller obehagligt för vissa barn, eftersom barnen kanske inte kan eller inte vill injicera insulin i skolan. Vissa experter föreslår därför att barn med typ 1 diabetes kan erbjudas pumpbehandling utan att först ha misslyckats med glykemisk kontroll med insulinsprutor.

Initiera insulinpumpsterapi

Insulinpumpsterapi bör initieras på ett specialiserat sjukhus med ett team bestående av en läkare, diabetessjuksköterska och en dietist som är utbildad i insulinpumpsterapi. Initiering av pumpterapi av primärvårdspersonal rekommenderas inte. Det är viktigt att patienten är villig och motiverad att använda insulinpumpen.

Initiering av insulinpumpsterapi är generellt kontraindicerat när ett specialiserat team inte är tillgänglig, när patienten är ovillig eller oförmögen att använda pumpen eller när patienten har stora psykiatriska problem.

Insulin vid pumpbehandling

Insulin som används till insulinpumpar är alltid snabbverkande måltidsinsulin (Apidra, Humalog, Novorapid).

Information till patienter med insulinpump

Den främre bukväggen är det vanliga infusionsstället, ytterlåren, armarna, höfterna och skinkorna kan användas men har i allmänhet långsammare insulinabsorption. Områden med trasig hud, fettvävnad (lipohypertrofi) eller ärrbildning bör undvikas. Infusionskanylen ska bytas varje 2 till 3 dagar och roteras till en ny anatomisk plats – precis som insulininjektionsstället bör varieras för att undvika lipohypertrofi.

Studier har visat att personer som inte flyttar på insulinpumpen eller injektionsområdet efter 3 dagar har försämrad glykemisk kontroll och ökad risk för infektion på platsen.

Patienter med insulinpump som blir akut sjuka och inlagda på sjukhus bör inte räkna med att personalen alltid vet hur man hanterar insulinpumpar. Därför har de flesta patienter med insulinpump oftast skriftlig information i plånboken eller förvarat på annat ställe där det står att patienten behandlas med insulinpump.

Om patienter med insulinpump utvecklar diabeteskoma eller ketoacidos så måste pumpen temporärt avlägsnas och patienten måste övergå till sedvanlig injektionsbehandling med snabbverkande och långverkande insulin.

Patienter med insulinpump som utvecklar oförklarligt höga blodsockernivåer bör också övergå till injektionsbehandling med sprutor tills man listat ut orsaken till förändringarna i blodsockernivåerna

Går det bra att motionera med insulinpump

Motion är väldigt sunt! Fysisk aktivitet sänker blodsockret och förstärker insulinkänsligheten vilket leder till att dygnsdoserna för insulin minskar. Dessutom påverkas faktorer för hjärt-kärlsystemet positivt om man rör på sig regelbundet. Dessutom ses förbättringar av skadliga fetter som triglycerider och LDL-kolesterol som minskar och det nyttiga HDL-kolesterolet ökar.

För personer med typ 1 diabetes är nästan alla typer av motion möjliga. Vid simning, kampsporter och kontaktsporter så måste insulinpumpen tas bort och kanylen måste dras ut. Individer med insulinpump kan minska basdosen insulin under en bestämt tid, helst en kort stund innan träningspasset. Minskningen av basdosen beror på hur länge man motionerna och vad för typ av träning personen utför. Det finns ingen tumregel för hur mycket man bör sänka basdosen, sänkningen är individuell.

Personer med typ 1 diabetes rekommenderas att mäta blodsockret innan och efter träningen, om blodsockernivåerna är förhöjda bör personen även kontrollera halterna av ketoner i urinen. Börja inte träna med för låga blodsockervärden, blodsockret vid starten bör ligga mellan 8-10,0 mmol/l. Om det är lägre hjälper det med snabba kolhydrater som saft för att höja blodsockret en aning.

Tekniska fel på insulinpumpen

Personer med insulinpumpar bör reklamera trasiga pumpar till deras diabetesmottagning som anmäler avvikelsen till insulinpumpföretaget som sedan rapporterar felet till Läkemedelsverket. Vid tekniska fel som resulterat i allvarliga komplikationer för patienten så bör även diabetesmottagningen rapportera ärendet till Läkemedelsverkets enhet för medicinteknik och IVO (Inspektionen för vård och omsorg). 

Orsaker till funktionsstörning av insulinpump

Patienter och vårdpersonal behöver en checklista över möjliga orsaker till oförklarlig blodsockerstegring (hyperglykemi). Vanliga orsaker till funktionsstörning är problem med kanylen (att den är böjd, blockerad eller läcker), problem vid infusionsstället (infektion eller lipohypertrofi), pumpfel (lågt batteri, inaktivt insulin eller andra mekaniska/elektriska fel med pumpen). 

Att avsluta behandling med insulinpump

För patienter med insulinpumpsbehandling som inte åtnjutit en förbättring av långtidsblodsocker, lägre frekvens av blodsockerfall och mindre glykemisk variation, så bör behandlingen avslutas. Personer med insulinpump bör utvärdera effekten av behandlingen minst varje år.

Tillstånd som kan påverka en persons förmåga att sköta sin insulinpump, t ex stroke, demens eller andra nytillkomna sjukdomar bör diskuteras med den behandlande läkaren som får överväga utsättning av insulinpumpsbehandling.

De första 6 månaderna är en inledningsfas där kliniska besök eller kontakt med vårdpersonal kan bli vanliga, därefter behöver de flesta patienterna som får insulinpumpsterapi inte följas lika regelbundet.

I samråd med patienten ska insulinpumpsterapin avbrytas om patienten önskar återgå till behandlingsregimen med flera dagliga insulininjektioner. I de flesta fall är dock avbrytningsgraden endast cirka 5 % eller mindre.